职工补充医疗管理办法篇

北京市企业补充医疗保险暂行办法完整版第一条为提高职工和退休人员的医疗保障水平,根据《北京市基本医疗保险规定》(年月日北京市人民政府第号令),制定本办法。

第二条补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。

参加了本市基本医疗保险的企业可以为本单位职工和退休人员(外商投资企业限于中方职工)建立补充医疗保险。

企业补充医疗保险重点用于解决退休人员个人负担的医疗费用,以及职工住院治疗需个人自付的医疗费用。

第三条补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额%以内的部分从成本中列支。

第四条补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用:

(一)个人帐户不足支付时的医疗费用;

(二)基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用;

(三)大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

第五条企业补充医疗保险的支付范围,可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定,以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。

第六条企业补充医疗保险费当年结余部分,结转下一年度使用。

第七条补充医疗保险由企业管理。企业根据本办法制定具体管理办法。

企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算方案须经职工(代表)大会审议,股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工(代表)大会审查,并向全体职工公布。

第八条不享受国家公务员医疗补助的其他用人单位可参照本办法建立补充医疗保险。

第九条建立补充医疗保险的用人单位每年月日前在参保地的区、县医疗保险事务经办机构进行登记,

并报上一年的资金支出情况。

第十条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十一条本办法自年月日起施行。

关于印发《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的通知为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》(年月日北京市人民政府第号令),

不降低职工现有的医疗待遇水平,保证医疗保险制度平稳过渡,我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》,现印发给你们,

请认真执行。为了做好这项工作,

提出如下要求:

一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。

《北京市基本医疗保险规定》中明确提出,补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额%以内的部分,

从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心,

是贯彻江三个代表重要思想的具体体现。

各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》,

切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见,要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用,正确处理好个人利益与集体利益的关系;

另一方面企业要量力而行,不要盲目攀比。

二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。

我市基本医疗保险覆盖面广,

医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力,才能真正做到广覆盖。因而,为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低,保证向基本医疗保险制度平稳过渡,

有条件的企业要建立补充医疗保险。

三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。

职工补充医疗管理办法篇

关键词:医疗费用补助

管理一体化

上海铁路局在参加属地基本医疗保险后,

建立由企业自行管理的职工医疗费用补助机制,并在管理实践中不断探索优化职工医疗费用补助流程,

提高医疗帮扶工作的时效性和有效性,

实现职工医疗费用补助“一体化”管理。

一、职工医疗费用补助及“一体化”管理的含义

上海铁路局职工医疗费用补助是由企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助两部分组成。企业补充医疗保险是职工在地方医疗保险定点医疗机构医疗后,对个人负担的医疗费用给予补助,

并设立起付标准与最高封顶额。资金筹集不超过上年全局职工工资总额的%,由社保部门管理;“三不让”医疗救助是在享受基本医疗保险和企业补充保险规定待遇的基础上,对患病职工个人负担的医疗费用进行适度补助,

偏重对患重大疾病职工及女职工特殊疾病、工伤职工等人群的补助,资金由单位及职工个人、社会共同筹集,体现互质,由工会管理。实现职工医疗费用补助“一体化”管理,

就是通过整合企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助的业务流程,简化操作程序,

缩短补助款的兑现周期,

从而惠及全体职工。

二、实现职工医疗费用补助“一体化”管理必要性

报销周期长。

职工发生医疗费用后,先到单位社保部门报销补充医疗保险,补充医疗保险报销完毕后再到工会报销职工医疗救助,

存在报销周期长、手续繁琐问题。

缺乏有效监督。补充医疗保险和“三不让”医疗救助实行单行线管理,单位经办人员在政策的认知和理解上不同,造成在政策执行过程中对报销范围的认定及病名的核定等不统一,

直接影响职工的医疗补助待遇。

缺乏协调配合。两个部门“各念各家经”,有的基层单位经办人员能力有限、工作不主动,经常出现社保和工会对接不到位、出现问题时互相推诿。

三、完善职工医疗费用补助“一体化”管理具体思路

做好补充医疗保险与“三不让”医疗救助的制度衔接,

完善企业补充医疗保障体系。建立企业补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案,

在方案设计上遵循合法性原则、合理负担原则、有针对性原则、与基本医疗保险制度相衔接的原则。

我局在两个层次的基础上建立企业补充医疗保险制度,即补充医疗保险制度与“三不让”医疗救助制度相结合,同基本医疗保险共同构建下部衔接的多层次多形式的职工医疗保障体系,

既满足职工基本医疗需要,又考虑到患重大疾病人员医疗费用负担过重的问题,

从而满足职工多元化的医疗需求,对企业长远发展非常必要。

建立统一的职工医疗费用补助管理系统,

实现资源共享。整合上海铁路局原有企业补充医疗保险管理系统和“三不让”医疗救助系统,

建立统一的职工医疗费用补助管理系统,

实现“流程统一、软件统一、数据统一、运行安全高效”。补充医疗保险与“三不让”医疗救助实现同步结算,大大缩短补助款的兑现周期。同时提倡基层单位积极开设车间级用户,

分别由车间一站段一社保中心(工会)逐级实现职工医疗费用补助网上受理一申报一审批流程,

实现了当月申报当月结算,提高工作效率。

明确各部门的职责,严格检查考核,确保工作顺利开展。

职工医疗费用补助是一项需要多部门配合的工作,要明确各部门的职责,避免出现“龙多不治水”的情况。从职工医疗费用相关资料的收集、粘贴、系统数据录入受理、对录入数据、病种信息的核定申报到职工医疗费用的初审、复核及高额费用的审批,到补助款的拨付,

每一个环节都应有明确的负责人,并建立内控制度,

实行初审复核角互审,

高额费用集体审批,系统操作实名制,各项环节有迹可循等原则,实现科学化、规范化的医疗费用补助流程。

加大医疗费用补助政策宣传力度,

提高管理透明度。

充分利用网络、报刊等各种宣传媒介,印发专题知识手册,

开展知识竞赛等形式对医疗费用补助政策进行宣传,包括职工关注的就医流程、费用补助的标准和流程问题,

对职工关心的热点问题进行梳理,并置换为通俗易懂、生动形象、易于职工理解的语言、图像,为职工答疑解惑。经办人员要建立良好的服务意识,

更要注意工作的方式方法。

把换位思考带入服务意识,

热心讲解,诚心服务。另外,要在系统中开发职工查询医疗费用补助明细功能,

加强监督,对弄虚作假等违规行为,

要依法及时进行核实处理,

进一步增强职工医疗费用补助工作的透明度和公正性。

参考文献

[]陈立刚,关于建立企业补充医疗保险制度的思考[],天津社会保险,,

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职工补充医疗管理办法篇

第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是:医疗保障水平与生产力发展水平相适应;所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险,实行属地管理;

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。

第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险(以下简称统账结合医疗保险)为主,

住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理,对医疗保险定点单位实行协议管理。

第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户(以下简称用人单位)及其职工(雇工)、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户(以下简称参保人员),都应当按照属地管理原则,依法参加职工基本医疗保险。

第六条用人单位新建、分立、合并,职工录用、退休、解聘、调动的,均应在每月日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。

第七条不在用人单位生产工作岗位的人员,不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。

第八条参加统账结合医疗保险的,医疗保险费由用人单位及其职工(雇工)共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额(包括:工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额,下同)为缴费基数,按%的缴费率缴纳;

职工(雇工)个人以本人上年度劳动报酬收入(包括:工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入)为缴费基数,

按%的缴费率缴纳。

参加住院医疗保险的,住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数,按.%的缴费率缴纳。

第九条参保单位应于每年月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额,

由经办机构审核后确定下年度缴费基数。

职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资%的部分,不计入缴费基数;低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的,根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。

本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数,每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。

随着社会经济发展,职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。

第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种,

以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数,按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构、财政部门代扣代缴。

用人单位应于每月日前按照核定的缴费标准按月缴纳,年终结算。职工(雇工)个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年月日至月日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。

第十二条用人单位及其职工(雇工)办理参保手续后,未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费)的,由征缴部门责令限期缴纳。

逾期仍不缴纳的,除按实补交欠缴金额外,从欠缴之日起,按日加收‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的,

应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费),办理补缴手续后,缴费年限连续计算。

补缴年限期间不计个人账户,所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

用人单位未按规定为其职工(雇工)办理医疗保险参保缴费手续的,应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费),

办理补缴手续后,计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户,所发生的医疗费用,

医疗保险基金不予支付。

第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休,方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为年。

经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金(生活费)或退休金的参保人员,在享受退休人员医疗保险待遇时,医疗保险连续缴费年限不足年的,按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员,

按趸缴当年缴费基数的%一次性趸缴不足年限的医疗保险费,

也可按每年缴费基数的%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的.%一次性趸缴不足年限的医疗保险费,也可按每年缴费基数的.%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄,

不能按月领取基本养老金(生活费)或退休金,但继续逐年缴纳养老保险费的,

可继续逐年缴纳医疗保险费,享受在职人员医疗保险待遇。

参保人员退休时,

参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续,从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。

原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险,并按规定缴纳统账结合医疗保险费,从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。

转办时,应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额,补缴后,原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的.%计算,

一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。

第十四条参保人员医疗保险关系变更时,用人单位或参保人员个人应在当月日前到经办机构按规定办理相关手续。

参保人员在本市范围内工作调动的,

应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的,应凭有关调动(流动)证明办理医疗保险关系转移手续,

其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。

外地参保人员调入本市的,

凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料,到经办机构办理医疗保险续接手续。

原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分,由本人在办理续接手续时一次性补缴(不补计个人账户),补缴后,参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。

办理医疗保险续接手续后,须连续缴费至退休。

最低连续缴费年限满年,

且转入本市后的实际缴费年限满年的,

可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员因其他原因终止医疗保险关系的,用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费,办理医疗保险注销手续,并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员,

原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。

第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的,

接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费,

国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支,企业在税前列支。

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户),个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入:

周岁(含)以下按缴费基数的%计入;周岁至周岁(含)按缴费基数的.%计入;周岁至退休按缴费基数的.%计入;

退休后按缴费基数的%计入。

个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员,

当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的,不补计个人账户。

第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金,可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。

长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员,其历年个人账户余额,

可以现金方式支取。

第十九条建立基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外,其余部分全部纳入统筹基金,

统筹基金由经办机构集中管理。

统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。

第二十条建立风险调节基金,每年从统筹基金中提取%作为风险调节基金,主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出,

报市人民政府批准。

第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置:二级及二级以上医疗机构元,一级医疗机构元,社区医疗服务站(所)和家庭病床元。

同一结算年度内多次住院的,从第二次起,

按当次入住医疗机构起付标准依次递减%,

最低不低于元。

长期连续住院的,统筹基金起付标准每天计算一次。

统筹基金最高支付限额暂定为元。

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用,

在统筹基金最高支付限额内,由统筹基金分段按比例结付:超过起付标准元(含)以内,统筹基金分别按在职职工%、退休人员%的比例结付;元以上至最高支付限额,

统筹基金分别按在职职工%、退休人员%的比例结付。

参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。

因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊,应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见,报经办机构核准后办理转院登记手续(危急病人可先转院,

并在转院后日内补办登记手续)。所发生的医疗费用,符合基本医疗保险服务范围和支付标准的,参保人员个人先自付%,

再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用,参保人员个人先自付%后,再按转外就诊规定报支。

未经经办机构核准登记,擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。

第二十二条建立门诊医疗统筹制度

一、参加统账结合医疗保险的参保人员,

个人账户当年计入资金用完后,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用,

先由个人自付元后,

再在规定的限额内,由统筹基金按比例结付。

(一)在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用,

在元限额内分别按在职职工%、退休人员%的比例结付;在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用,在元限额内分别按在职职工%、退休人员%的比例结付。

本办法实施后,不再办理糖尿病、高血压(、Ⅲ期)、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。

(二)已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员,在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用,在元限额内按在职职工%、退休人员%的比例结付。

上述两项门诊医疗待遇不重复享受,已办理慢性病专项门诊登记手续的人员,

可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。

(三)恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用,按在职职工%、退休人员%的比例结付,

最高支付限额为元。

二、参加住院医疗保险的参保人员,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用,先由个人自付元后,

再在元限额内,

由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用,分别按在职职工%、退休人员%的比例结付;在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用,

分别按在职职工%、退休人员%的比例结付。

第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度

参加统账结合医疗保险的人员,部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。

参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括:重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中:重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用,

在一个年度内设一个起付段,起付标准为元;白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。

参加住院医疗保险的人员,

部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放(化)疗等专项门诊费用,在一个结算年度内设一个起付段,起付标准为元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在元限额内、恶性肿瘤放(化)疗专项门诊治疗费用年累计在元限额内,

统筹基金补助%。

上述特殊病患者应凭二级以上(含二级)医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报,由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。

第二十四条参保人员同一结算年度内,既发生住院医疗费用,

又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的,

其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算,超过万元以上的费用,

统筹基金不再支付。

第二十五条下列费用,医疗保险基金不予支付:

一、工伤事故(含职业病)发生的医疗费用;

二、交事故发生的医疗费用;

三、医疗事故费用;

四、各类鉴定费用;

五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用;

六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用;

七、参保人员在境外发生的医疗费用;

八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用;

九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

第二十六条首次参加基本医疗保险的人员,

于办理参保、缴费手续次月起,个月后享受相应的医疗保险待遇。

自谋职业者和灵活就业人员(原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外),首次参加基本医疗保险的,实行基本医疗保险待遇过渡期制度,基本医疗保险待遇过渡期为二年。

参保对象于办理参保、缴费手续次月起,

个月后享受相应医疗保险待遇的%;满二年后,全额享受相应医疗保险待遇。

第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的,经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保卡,

暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满个月(含)的,于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。

中断缴费超过个月的,

于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。

第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准,可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。

第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。

第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理,

明确双方权利、义务、责任和服务权限,

并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。

第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为,

提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员,与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。

第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。

长期工作或居住市外的参保人员,应在其工作或居住地选择~所医疗保险定点医疗机构,

报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构;

探亲或因公出差患病急诊时,可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的,应由定点医疗机构提出申请,报经办机构审核批准。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。

第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用,按下列规定结算支付。

一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用,过基本医疗保险卡刷卡结算,应由参保人员个人负担的费用,

由个人现金支付,应由个人账户支付的费用由个人账户支付,其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。

二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用,先由个人垫付后,

凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。

三、基本医疗费用按年度结算,

以当年月日至月日为一个结算年度。

第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。

第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法,

对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”,具体结算考核办法另行制定。

第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,

专款专用。

基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行,利息收入并入基本医疗保险基金。

第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织,

定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况,加强社会监督。

第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳,

包括征缴管理、监督检查和罚则,

按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议,造成医疗保险基金损失的,由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定,

按情节轻重责令改正,追回经济损失和违约金,暂停医保服务,

终止医保服务协议;

情节严重的,由劳动保障行政部门取消定点资格,

并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的,

依法追究刑事责任。

第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的,

或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的,由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金;有违法所得的,

没收违法所得;

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的,

由市医疗保险经办机构依法追回违规费用;

构成犯罪的,

依法追究刑事责任。

第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议;对复议决定不服的,

可依法诉讼。

第四十八条建立大病补充医疗保险制度,作为基本医疗保险的补充。

所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险,并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳,缴费标准暂定为每人每年元。

应由个人缴纳的大病补充医疗保险费,在职职工统一由单位于每年初代扣代缴,退休(托管)人员于每年初由养老金(生活费)发放单位代扣代缴,其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月元的标准划入大病补充医疗保险基金,大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参保人员在一个结算年度内,

符合基本医疗保险支付规定的,累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,在大病补充医疗保险基金最高支付限额内,由大病补充医疗保险基金分段按比例支付,统筹基金最高支付限额以上至万元部分按%比例支付,

万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额(万元)部分按%比例支付。

大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准,可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。

第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助待遇,公务员医疗补助经费由市、镇(乡)财政安排。

有条件的企业,可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上,享受企业补充医疗保险待遇,

企业补充医疗保险费控制在职工工资总额%以内,从企业职工福利费中列支。

离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹,离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。

第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用,已参加工伤、生育保险的,由工伤、生育保险基金按规定支付;未参加工伤、生育保险的,

仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。

第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前,经劳动保障行政部门批准退休和按省政府号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员,

享受基本医疗保险待遇,

所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制(破产)前退休的人员参照执行,所需资金由两镇财政承担。

第五十二条建立社会医疗救助机制。民政部门和各级工会组织要过社会捐赠、职工互助、财政扶助,

多渠道筹集医疗救助资金,对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体,给予适当救助。

第五十三条本办法自年月日起施行。本市原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。

职工补充医疗管理办法篇

一、建立企业补充医疗保险的必要性

大港油田自年在学习两江试点经验的基础上建立了基本医疗保险制度,

成立了社会保险管理机构,自己制定了一套保障水平相对较高的管理办法,摆脱了过去劳保医疗的诸多诟病,

医疗资源浪费现象得到了极大改善。

年天津市实行基本医疗保险制度后,我们在政策上实行了接轨,经过一段时间的运行,新的问题逐步显现。

主要表现在新的医疗保险制度与前期的的劳保医疗和企业内部的医疗保险制度在保障水平上有较大差距,属于“低水平、广覆盖”,基本医疗保险平均支付比例在%左右,但由于患者就医时自费项目的普遍存在,

根据我们统计患者在三级医院就医时的实际支付比例只能达到%左右。因病致贫、因贫不医的现象逐渐增多,尤其是患恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后的患者,

巨额的医疗费支出,超过了他们家庭的承受能力,职工队伍开始出现了不稳定因素。

二、建立企业补充医疗保险的原则

。建立补充医疗保险的政策依据

国家及地方政府都相继出台了关于建立企业补充医疗保险制度的政策规定。天津市在开始实施基本医疗保险制度的同时就明确提出了“用人单位在参加基本医疗保险的基础上,

可以建立补充医疗保险,用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。

”以后又出台了《天津市企业补充医疗保险暂行办法》,大港油田隶属的行业管理机构中国石油天然气集团公司也出台了《中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法》,

这些政策和规定的出台,是我们建立补充医疗保险的法律保障。

。补充医疗保险的制定要紧密结合基本医疗保险政策,实施上下游的有效衔接

我们在政策中明确规定,“补充医疗保险待遇是指针对职工及退休人员因病产生的医疗费用,

经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后需要个人负担的部分,企业按比例给予适当的补助,即按照个人医疗费用数额的不同,由补充医疗保险基金按规定比例报销部分费用。”享受的人员范围必须是在本企业参加天津市城镇职工基本医疗保险和天津市城镇职工大额医疗费救助的职工和退休人员。

因此,

企业全员参保。

。资金的提取比例应与企业的发展相适应

补充医疗保险基金的合理提取和使用,

是制定实施方案的重要保障。根据国家规定,补充医疗保险基金的提取比例应控制在职工上年度工资总额的%以内,

企业坚持本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,随着企业的不断发展,

适时调整基金的提取比例,采取先易后难逐步完善的办法,优先保证大病患者,不搞撒芝麻盐,把有限的资金用于最困难的患病群体,

突出解决因病致贫、因贫不医的问题,

这样即保障了职工的待遇又不给企业增加过重的经济负担。

。根据企业自身特点,选择合适的资金管理模式

建立企业补充医疗保险制度以后,

仍由企业内部社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的管理,

不与商业保险机构挂钩,这样既有利于基本医疗保险政策与补充保险政策的衔接管理,又节约了人工成本,确保了基金及其增值部分全部用于补充医疗保险支出,

保障了职工利益的最大化,

同时也有利于政策的及时调整和完善。

三、补充医疗保险方案的设计

。根据人员类别和所患疾病种类确定补助标准

补充医疗保险的建立,充分考虑了各个患病群体的经济承受能力,对退休人员的补充报销比例高于对在职职工的补充报销比例,对患一类门诊特殊病(癌症、肾透析、肝、肾移植术后)的患者,

低保户、特困户家庭的患者,建国前参加革命工作的老工人在政策上给予倾斜,对一年内多次住院的患者,政策上也适当予以照顾。

他们是影响社会及家庭稳定的重要因素,也是需要社会倍加关怀的特殊群体,对他们伸出更多的援助之手是优秀企业文化的重要体现。

。自费药物和自费项目的补助

随着基本医疗保险制度的建立和医改的不断完善与发展,

国家及地方政府为了有效控制医疗资源浪费、减少过度服务的发生,相继制定了《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险服务设施标准》,

其中药品目录分甲乙两类,使用乙类药品需要参保人员增加自负比例。

但在实际医疗服务过程中,由于信息及医学知识的不对称,病人使用自费药品及自费项目的现象较为普遍,其消费心理也较为复杂,尤其是患恶性肿瘤及疑难重症患者,

在使用目录外药品、检查及治疗中具有盲目性和冲动性,是造成个人自负比例过高的重要因素。如果补充医疗保险对这部分的支付比例过高,必然会促进不合理医疗服务的大幅增长,因此在制定对自费项目的补充标准时企业采取了较高支付门槛,

督促病人慎重选择,

同时要求医疗服务机构,在使用自费项目之前必须征得病人及家属的同意。

同时,对目录外项目给予一定比例的报销也体现了人性关怀。

。补充医疗保险资金的管理和支付方式

网络信息化管理是当前基本医疗保险广泛实行的管理方式,刷卡就医极大地方了便参保人员,

就医结算的同时即完成了医保结算,消除了资金垫付的压力,降低了社保机构的劳动强度,

提高了服务水平,有着较好的社会效益。

建立补充医疗保险以后,

我们利用基本医疗保险刷卡就医和住院结算的电子数据审核和计算补充医疗保险的补助金额,在基本医疗保险结算的当月即可将补充医疗保险补助款项通过银行直接发放给参保人员,

极大地方便参保职工享受补充医疗保险待遇,社会保险机构也基本不增加劳动强度,实现了及时、高效、准确。

职工补充医疗管理办法篇

一、参保对象

停产一年以上的国有关闭破产和困难企业在职职工及未参加医疗保险的国有、集体关闭破产和困难企业退休人员。

二、缴费标准

(一)国有关闭破产和困难企业在职职工

缴费标准以营口上午在岗职工平均工资为缴费基数,按.%缴纳,个人不缴费,

不缴纳大额补充医疗保险费。

(二)国有关闭破产和困难企业退休人员

按照“低水平、广覆盖”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,采取“逐年核定基数、按年缴费”的方式运作。缴费标准为府按实有人数并逐年按营口上年在岗职工平均工资.%比例补助缴纳保费,

个人不缴费。

(三)集体关闭破产和困难企业退休人员

按照“权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”的原则,实行“个人一次性缴费,府逐年给予配额补助缴费,

直至医保关系终结”的方式参保。具体标准是:个人一次性缴纳基本医疗保险费元(供销联社集体所有制退休人员个人一次性缴纳元),

府按实有人数逐年按上一年度营口在岗职工平均工资.%比例补助缴纳保费。

上述退休人员参加基本医疗保险的同时,须参加大额补充医疗保险,

缴费标准为当年大额保费标准。

缴费额由个人和府补助各承担%,个人缴费部分从门诊购药限额补贴中由医保经办机构代为扣缴。

三、医保待遇

(一)国有企业在职职工

医疗费统筹基金支付实行单建统筹方式,无个人帐户,

无门诊购药限额,无大额补充医疗保险,无门诊慢性病待遇,

基本医疗保险按单位职工参保享受待遇,

退休后享受国有关闭破产和困难企业退休人员待遇。

(二)国有和集体企业退休人员

基于上述退休人员参保后无资金积累和患病率较高的现状,

按照“既与基本医疗保险接轨,又有所区别,独立核算”的原则,其统筹基金支付不实行过渡期,基本医疗保险和大额补充医疗保险均按统帐结合人员最高支付限额的%支付。

上述退休人员享受城镇职工特殊病门诊和门诊慢性病待遇,不建立个人账户,实行门诊购药限额补贴,用于门诊购药和缴纳大额保险费。如大额保险费府补助部分不能及时到位,

通过从统筹基金中每人划拨元增加门诊购药限额补贴解决。就医按城镇职工基本医疗保险规定办理。

四、管理方式

上述人员参保后,

由医保经办机构统一管理。全部参保人员均发放《医疗保险证》和卡,持卡就医。

每年末核定人数,调整保费基数,

次年一月由财部门按实有人数及时拨付保费补助资金。实行独立核算,封闭运行,结余转下年,

当年不足部分由府和医保统筹基金各补贴%。

劳动保障部门和医保经办机构要加强对上述参保人员及“双定单位”的管理,最大限度遏制医疗费无序增长,

力争收支平衡或把缺口压到最低限度。

五、保费筹集

(一)国有企业在职职工缴纳医疗保险费,如企业不能按规定缴费的,

实行府补贴或财挂账。

(二)国有和集体困难企业无资产的,由府全部补贴;有资产的,由单位采取资产抵押、变现等形式筹集保费,

不足部分由府给予补贴。资产抵押以资产最终变现数额为准。

(三)无缴费能力企业性质及人员认定,由劳动保障、财和企业主管等部门审核,

报府审定。

六、以前规定与本办法规定相悖的,以本办法规定为准。

今后上级府有新规定的,府授权劳动和社会保障部门适时调整。

职工补充医疗管理办法篇

答:①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

。我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答:我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业,国家机关、事业单位,

社会团体。民办非国有单位及其职工。

。实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答:①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源,在市场经济条件下,

职工的基本医疗有了可靠的保障,有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制,可以减少卫生资源的浪费,

使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度,发挥了社会保险的互济性作用,有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立。促进经济发展。

。我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答:①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办),

负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构,负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

。我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?

如何缴费?

答:一是基本医疗保险,其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的%。其中用人单位%,个人%,并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险,由用人单位按本单位职工每人每月元的标准缴纳住院医疗保险费,

职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险,

缴费率为本单位职工工资总额的%,由用人单位缴纳。所缴基金的%划入个人帐户,

其余划入补充医疗保险统筹基金。

。参保职工基本医疗待遇有哪些?

答:参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付,个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费,

按下列办法支付:

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线,起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为,

当年第一次住院,

在职职工元,

退休人员元,当年第二次及以后住院,在职职工元,退休人员元。在二级及以下医院住院起付线标准降低元;

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分。采取分段计算、累加支付的方法计算:医疗费超过起付线以上不足元的,在职职工个人自付%,

统筹基金支付%,退休人员个人自付%。统筹基金支付%;元至元的,在职职工个人自付%,统筹基金支付%。退休人员个人自付%,

统筹基金支

付%;元以上的,在职职工个人自付%。统筹基金支付%,退休人员个人自付.%,统筹基金支付.%;

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的倍,年市区最高支付限额为.万元。超过最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

。补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答:①提高统筹基金支付医疗费封顶限额,并与参保年限挂钩,连续参保年限每增加一年,限额增加万元。最高到万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。

参加补充医疗保险的职工。以年度计算,当年内个人帐户使用完后,在职职工自付超过元的部分,

统筹基金报销%;

退休职工自付超过元的部分,统筹基金报销%。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后,

发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗,肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(年)治疗的基本医疗费用,由统溶基金支付%。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

。职工如何办理参保手续?

答:由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等,由用人单位在日内到医保机构办理变更、注销手续。

。职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答:职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。

参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户,

其中:周岁以下(含周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的%划人,—周岁(含周岁)的职工按%划人,周岁以上的按%划入,

退休人员按%划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分。全部记入社会统筹基金。

。个人医疗帐户如何计息?

所有权归谁?

答:个人医疗帐户的本金和利息为个人所有,只能用于医疗支出,可以结转使用和继承。职工工作调动,

个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

。退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答:对退休人员的照顾主要表现在三方面:①个人不缴费,

参保单位缴费的%划入个人帐户,

高于在职职工%—%的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少元,其中当年第一次住院起付线为元,

第二次及以后住院均为元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低元。

③属统筹基金支付的住院病种。起付线以上部分的费用,

退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

。门诊、住院特殊检查有何规定?

答:特殊检查包括、、心脏及血造影线机(含数字减影设备)、、彩色多普勒仪以及其他收费在元以上的大型仪器检查。

门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中:补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续,急诊可先行检查,

三日内补办手续。费用先由职工现金垫付,后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行,

其费用基本医疗

统筹基金支付%、补充医疗统筹基金支付%、个人负担%

。统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答:统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的倍。年为.万元。

。参保职工就诊需带卿些证件?

如何就诊?

答:参保职工就诊必须携带“三证”,即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时,可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药,

其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

。专科疾病如何就诊?

答:职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病,凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

。在外就医人员医疗费如何报销?

答:①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的,

可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治,治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择—所定点医疗机构并报医保机构批准,

参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构,除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。

③转诊、转院:因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的,应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊,经医务科和医保科科审批,医保机构同意后方可办理转院手续,

治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。

未经医保机构审批转院的。

其费用不予报销。

。市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店

答:现有近家市、区属医院,

单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构,如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

。参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答:有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院;

二医的传染科,三医的烧伤科、口腔科,

四医的肿瘤科等。

。补充医疗保险门诊特殊大病有几种,

如何办理登记、审批手续?

答:特殊大病有三种:①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

。参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答:参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病,

因病情严重确需住院治疗的,经定点医院出具证明,医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

。参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院,

如何处理?

答:可就近在公办医疗机构住院治疗,并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构,三日内因病情不能转院的,

应到医保机构办理审批登记手续。否则,其医疗费用不予报销。

。医保基金不予支付的费用有哪些?

答:医疗保险基金不予支付的项目有:

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置()、电于束、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

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②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费;

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费;

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

④膳食费;

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

。参保职工违反职工医疗保险规定,

有哪些处罚措施?

答:参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的,责令其退回已发生的费用,情节严重的,

暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇年,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

。职工医疗保险基金的营运和瞥理原则是什么?

职工补充医疗管理办法篇

关键词:福利需要;

企业补充医保;方法

中图分类号:文献标志码:文章编号:-()--

一、理论支持:社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看,社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。

人们为了自身生理、心理、社会的综合发展,需要一定的基本资源,因而形成了共同需要。和认为,

共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[]。需要满足的重要条件是社会福利,一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出,社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用:其一,

社会福利制度提供了人类需要的资源,特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二,

通过能力建设社会政策和行动项游动物园作文400字作文四年级目,增强社会成员克服困难的能力,

更好地满足需要。其三,减少社会生活的障碍,使社会成员的权利得到实现,

社会制度安排能够满足他们的社会需要[]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。

员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要:一是物质的需要,

在生病时,能获得医疗救治,并得到经济补偿;

二是精神的需要,一定程度上消除了疾病风险,

从心理上感到安全;三是发展的需要,

通过医疗保险提供的康复和发展保障,减少了社会生活的障碍,

为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础:国家补充医保制度

年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》,要求:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,

在参四川大地震作文加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,

允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系,为补充医疗保险制度的建立,提供了坚实的政策基础。年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》,

对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。

财政部、国家税务总局于年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》,该通知规定,补充医疗保险费在不超过职工工资总额%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、集团补充医疗保险情况

(一)集团情况

集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一,

致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台,向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务,同时开展金融市场业务及资产管理业务,

业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至年末,集团共有境内外分支机构共超过余个,总资产接近万亿元,全年实现净利润超过亿元。

(二)集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理,提高员工医疗保障水平,根据国家有关政策,并结合集团实际,集团总部制定了《集团补充医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)。

主要内容如下:

。覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在构补充医疗保险。

。管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室,成员由人事、财务等相关部门人员组成,

主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

。资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况,实行按季计提或据实列支,

年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的%,

当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

。资金使用。

补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用:在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用;在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用;员工因公外出、探亲期间,在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

。资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户,

也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题,

加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用,解决资金分散、使用效率低下,

欠缺公平性等问题,《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、集团补充医疗保险政策执行情况分析

(一)问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况,保证集团补充医疗保险政策充分落地实施,

对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象(按照字母-表示),较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

(二)分析法

本研究选用法对补充医疗保险政策进行评价。法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理,

然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案,其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的,最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下:

一是建立数据矩阵,设有个评价单元,

每一评价单元有个评价指标,则可建立矩阵:

=■×

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理,具体为:

=■×=■×

其中,元素=■,

=,

,…,;=,,

…,。

三是确定指标最优值和最劣值,

分别构成最优值向量+和最劣值向量-。+=(+,

+,。。。,+),

-=(-,-,。。。,-),+={,

,…,},-={,

,…,},=,

,

…,。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。+=∑(-+);-=∑(--),其中=,

,…,;=,

,…,

。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度,=-/(++-)=,,…,

。其中,按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,值越大,表明越接近最优水平。

(三)模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告()》[]中对医疗保险评价指标的四个维度,对集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价,权重分别为%。

具体定义如下:覆盖面指标为参保人员范围,

按照《办法》要求,

能有效覆盖在职、退休、内退员工的为,覆盖离休和家属的,分别扣减.;保障度指标为资金的有效使用率,有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例;

高效性指标为补充医保覆盖项目,按照《办法》要求和需求轻缓程度,

能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值.、.、.和.;持续性指标为统筹层次和资金计提情况,统筹层次越高,

资金就越集中,资金积累就越多,

风险保障性和持续性越好,资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值.、.和.,按在职工资和内退生活费分别计提%的分布赋值.,

未计提的该项为,具体指标(见表):

。根据上述指标,按照模型,建立数据矩阵,归一化后的数据矩阵记为:

=■

。确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量,

具体最优和最劣向量分别如下:

+=(.,

.,.,

.)

-=(.,.,.,.)

。计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。

按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,值越大,

表明越接近最优水平,

具体情况(见表)。

从上述数据可以看出,

最大值为方案,

该方案四个维度的指标相对均衡,因而在方案的设计上是最合理的,也是最值得推广的方案。

(四)福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

。关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定,

补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员,

以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此,覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。

同时,分别还有家和家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。

经分析,将离休人员纳入补充医保参保范围,主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用;而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围,

国家相关法律法规尚未明确。因此,

将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围,在工资趋紧的情况下,

补充医疗保险资金也会日益紧张,政策长期开展,

必将影响现有员工的福利需要满足情况。

。关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。

通过数据分析发现,只有家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用,最大限度地满足了员工补充医疗保险需要,部分机构商业保险理赔率大于%。但同时也发现,

大多数机构资金利用率较低,普遍低于%。分析原因,一方面主要是新员工较为年轻,

身体较好,医药费较少;

另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺,导致节余情况较多。因此,员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

。关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,大多数机构高效性指标较好,

能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目,分别有家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目,没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则,

使得年轻员工和重大疾病患者救助不足,甚至出现“因病致贫,因病返贫”的情况。

因此,员工充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

。关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,共有家分支机构都能做到省级机构统筹,

只有家分支机构在地市级统筹,统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围,统筹层次越高,

越有利于分散风险,越能增强资金的保障能力,促进补充医保各项功能的发挥,对降低制度管理的成本也有积极作用。同时,

分析发现,所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提,

有家机构由于政策把握不准确,未计提内退人员补充医疗保险。

因此,员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

第一,合理确定参保人员范围。

各机构必须将应保员工纳入保障范围,在资金较为充足的情况下,可以适度以适当的形式将员工家属等纳入了补充医疗保险的保障范围,虽然此种做法存在争议,但可以减轻员工家庭医疗负担,

提高员工满意度。

职工补充医疗管理办法篇

一、目标和原则

(一)试点目标。年在有条件的省份选择至个城市启动试点,年扩大试点,

争取年试点城市达到%以上,年在全国全面推开,

逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

(二)试点原则。

试点工作要坚持低水平起步,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;

坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;明确中央和地方政府的责任,中央确定基本原则和主要政策,

地方制订具体办法,对参保居民实行属地管理;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、参保范围和筹资水平

(三)参保范围。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

(四)筹资水平。

试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

(五)缴费和补助。

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。

参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民,

政府每年按不低于人均元给予补助,其中,中央财政从年起每年通过专项转移支付,对中西部地区按人均元给予补助。

在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均元给予补助,其中,

中央财政对中西部地区按人均元给予补助;

对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府每年再按不低于人均元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。

财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,

补助经费要纳入各级政府的财政预算。

(六)费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,

减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用

,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

三、加强管理和服务

(七)组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,

提高管理效率。

鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,

完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。

建立健全管理制度,完善运行机制,加强医疗保险信息系统建设。

(八)基金管理。

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。

试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定,

严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

(九)服务管理。

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素,

合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理,明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续,

方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,

按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。

积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,

探索协议确定医疗费用标准的办法。

(十)充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能,加强社区服务平台建设,做好基本医疗保险管理服务工作。

大力发展社区卫生服务,将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;

对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,要适当提高医疗保险基金的支付比例。

四、深化相关改革

(十一)继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;

大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;

鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;

进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。

加快实施新型农村合作医疗制度。

进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,

搞好各项医疗保障制度的衔接。

(十二)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。

进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。

规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,

充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医

疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

五、加强组织领导

(十三)建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下,国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议(以下简称部际联席会议)负责组织协调和宏观指导试点工作,研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况,

总结评估试点工作,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向国务院提出报告和建议。

(十四)选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择至个试点城市,报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案,由省(区、市)人民政府批准实施。

(十五)制定配套政策和措施。

劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责,协同配合,加快推进各项配套改革。

动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持,确保试点工作的顺利进行。

(十六)精心组织实施。

地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义,切实加强组织领导。

省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤,统筹规划,积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上,

制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市,

要及时总结经验,完善制度,进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

(十七)做好舆论宣传工作。

建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程,政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向,

加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传,加强对试点中好的做法和经验的总结推广,

使这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,

使试点工作成为广大群众积极参与的实践。