病案管理综述篇

关键词:病案首页;医疗信息;质量控制;

制定规范

我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据;医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付;医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道,但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等,

还未见制定质量控制标准和规范的研究报道,若衡量的标准不统一,各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况,导致运行管理的指标无可比性[]。病案首页包含患者基本信息、医疗信息、费用信息三个部分,

基本信息和费用信息为客观信息,而医疗信息主观性较强,容易发生混乱和错误,

需要医务人员充分综合分析患者住院的情况,理解并表达规范的诊断、手术和操作名称并为其选择主次顺序,所以本研究将医疗信息的填写作为对象研究。

病案首页的医疗信息中主要包含主要诊断、手术、操作和其他诊断、手术和操作,

医疗机构综合病案首页信息可以显示医院的医疗服务能力和技术水平通过一些指标如:出院总人数、低风险死亡率、疾病诊断相关组数()、难度系数(值)、权重、平均时间消耗指数和平均费用消耗指数等指标,

还可反映医院科室及病种的服务能力和治疗水平。目前尚缺乏病案首页医疗信息质量控制的标准,影响了各家医院上报信息的质量,很难反映出各家医院管理和运行水平的真实性。年~月对云南省家二、三级医院的份病案进行了调查,

发现病案首页缺陷占.%[],主要以诊疗信息缺陷为主。基于上述研究的基础我们进一步对八家二、三级医院一定数量病案缺陷的调查及对比分析。

资料与方法

.一般资料根据相关规范对临床医师和编码员进行培训,由云南省卫计委应用推广领导小组委托,

通过举办学习班,将制定的规范对课题涉及的四家医院和全省各医院医疗人员及编码员进行培训,在科室、病案科及医院质量管理委员会个层面进行病案首页的质控。

另外四家医院作为对照组。

.方法通过随机抽样公式筛选出抽查病案,公式为:样本量=*(-)/,其中为统计量,置信度为%,

=.;为误差值,=.;=.。

计算得出,

样本量约为[];抽取的样本量~月份二、三级医院为例,随后每两个月抽查的病历为例和例。随机抽查作为研究对象的四家二级综合医院手术、介入治疗、输血各例,

住院超和死亡各例;随机抽查作为研究对象的四家三级综合医院年~月份出院病历病案首页中医疗信息项目中的手术、介入治疗、住院超、输血和死亡病例均为例。

其中两家二级综合医院和两家三级综合医院的出院病历首页医疗信息作为实验组,另外四家医院作为对照组。上述这些出院病历疾病较为复杂并伴随多种疾病症状及体征,往往有多个诊断,多次手术和操作,

其检查结果更具有代表性。随后随机抽查年~份两家结果培训且持续质控的二级医院手术、输血各例,

介入治疗、住院超和死亡各例;

随机抽查年~份两家三级医院手术、介入治疗、住院超、输血和死亡病例均为例。

.统计学方法采用.对数据进行χ检验

结果

通过对八家医院出院病案首页中手术、输血、介入治疗、住院超及死亡等医疗信息填写内容进行分析,现对采用单盲法随机抽查云南省家二级综合医院病案首页医疗信息项目,对各家医院检查结果运用在

讨论

经过前期对家医院病案首页填写缺陷的调查、总结和分析,

根据病案首页要求填写的相关医疗信息没有填写规范和标准、对填写的目的和意义不清、传统习惯,有的还因为得到靠前的医院排名而调整主要诊断和其他诊断位置等造成的错编、漏编、低编及高编等问题,通过对主要诊断、手术和操作及其他诊断、手术、操作的定义内涵来制定了填写规范。以家三级医院和家二级医院作为研究对象,

通过填写的培训和医院的三级质控管理,

并分别将年度月份的培训和质量控制管理前后不同月份病案首页进行质量检查,发现缺陷率从%左右下降至%,有显著性差异。本研究发现,通过对病案首页填写制定规范、编码员及临床医师的培训、首页质量循环管理[],

病案首页医疗信息填写过程中的缺陷率显著降低,且随着培训次数的增加并持续对临床医师及编码员反馈质控后的医疗信息,第二次时干预有显著效果且缺陷率趋于零,而对照组差异无统计学意义,无论二、三级综合医院对该方法均适用。

故本研究中采用的病案首页医疗信息规范有望可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据。

制定医疗信息填写规范是一项复杂的工程,

我们需充分理解卫生行政管理部门推广这一工作的目的和意义,

再通过病案首页相关信息特别是主观性较强的诊疗信息来对各级各类医院进行监管;

其次医疗保险只有通过这一真实的数据,

才能进行公平的费用预付;并且医院也将其作为自身管理和提高的可靠依据。

制定规范的填写标准指导临床医师填写首先要是采取开办病案首页质控医师培训班,

医院和科室针对临床医师和编码员进行培训等多种形式的培训,让他们理解规范填写病案首页的目的、意义,并充分掌握填写的规范和要求,提高填写质量。其次实行科室、病案和医院三级质控,

科室质控医师负责出科病案首页质量进行第一次检查,

对新进人员进行补充培训,病案科病案质量控制及编码人员对病案首页进行第二次质控,最后医院质量管理委员会质量控制专家再次抽查,

以保证病案首页填写质量质合格。

参考文献:

[]张俊全。病案首页填写缺陷分析及对策[]//中国医院协会病案管理专业委员会。中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集。:。

[]孙跃民,

廖云芬,陈敏。家医院病案首页存在问题分析及改进措施[]。中国病案,,

:-。

[]宋俊,

陈宇邦,赵俊朝。套用字典库编码模式弊端讨论[]。中国病案,,:-。

病案管理综述篇

【关键词】猪;呼吸道疾病综合征;

病因;防治

呼吸道疾病综合征是由多因子病原感染引起的,以咳嗽、喘气、腹式呼吸、肺炎等呼吸道症状为特征的一系列综合性症状。可能的病原主要有细菌(链球菌、副猪嗜血杆菌、胸膜肺炎放线杆菌等)、原虫(支原体、衣原体、附红细胞体、弓形体等)、病毒(蓝耳病病毒、伪狂犬病病毒等)以及环境条件、饲养管理等多种因素共同作用引起的疾病,已成为我国当前猪病中的重中之重,

几乎所有的猪场都有发生。

呼吸道疾病综合征的流行情况及其危害

猪场常因购买不检疫或检疫不严的病猪或隐性感染猪而使本病流行,并因饲养管理不善或营养不良而导致病情加重。

该病除了造成直接的死亡之外,更为严重的是使猪增重减缓%~%,

饲料利用率降低%~%,

出栏时间推迟~,并长期携带多种相关病原体,有的发病率高达%~%,

直接死亡率可达%~%,增重下降或生长停红领巾心向党观后感滞的可达%。

呼吸道疾病综合征的主要症状

该病的主要症状表现为精神沉郁、食欲不振、呼吸困难(呈腹式呼吸),

有的体温升高、腹泻。急性发病的猪可突然死亡,大部分由急性变为慢性或在保育舍周围形成流行。

哺乳仔猪以呼吸道和神经症状为主,

死亡率高,生长育肥猪经常发生“周龄墙”,首先发热,随之出现呼吸道症状。

呼吸道疾病综合征的主要病因

.传染性病因

病毒:猪繁殖与呼吸系统综合征病毒、猪流行性感冒病毒、猪伪狂犬病病毒、猪圆环病毒等。

细菌:主要有支气管败血波氏杆菌、链球菌属型、副猪嗜血杆菌、巴氏杆菌、猪胸膜肺炎放线杆菌等。

原虫:猪肺炎支原体、附红细胞体、弓形体、衣原体等。

.非传染性病因

非传染性因素主要是饲养管理条件,包括营养水平、饲养密度、空气质量、粉尘、温度、湿度、转群频率、不同来源的或日龄相差太大的猪只群饲、没有采用全进全出的饲养模式等,它们往往是猪呼吸道疾病暴发或死亡率升高的诱因。

.综合病因

事实上,

以上病因并不是孤立的,它们往往相互促进,互为因果,

从而使得呼吸道疾病的病因变得非常复杂,这也是猪呼吸道疾病综合征难以诊断和防治的原因所在。

猪呼吸道疾病综合征的临床表现和病理变化

咳嗽:咳嗽是猪群出现呼吸道疾病的第一警示信号,应该引起广大养猪场(户)的重视。

气喘:观察猪气喘的最佳时机为早晨饲喂之前或者采食后休息时,

发现侧卧猪出现腹式呼吸(猪呼吸时,腹部明显起伏),

即可认定有气喘症状。

呼吸困难:患猪出现不爱吃食、精神不振、张口喘气、出气不畅、腹上或者后背发红、后背毛根出血、耳缘发紫等症状。

猪呼吸道综合症的治疗方案

.个体治疗方案

不明原因咳嗽:万特肺灵注射液按体重的用量毎注射次。阅兵式观后感1000字

咳嗽、气喘、不发烧:上午用万特肺灵注射液按体重的用量注射,下午用利安注射液,

连用。

咳嗽、气喘、发烧:在“咳嗽、气喘、不发烧”的方案基础上,增加退烧药,可选择安乃近、氨基比林以及中药,

配合使用,

每日次。

耳缘发红、腹下发红:黄芪多糖+白细胞介导素,每日次。

.全群治疗方案

用万特肺灵+新附优特乐(或泰乐新)/饲料连用,再用万特肺灵+治嗽净(或富乐克)/饲料连用。

如果怀疑猪群感染温和型猪瘟病毒、圆环病毒,则在上述配方案基础上增加黄芪多糖/饲料。

特殊说明:拌料量以该群猪发病前采食量未下降时每日采食量为准,猪群发病后,

虽然采食量下降,

仍然按健康时采食量计算投药量,以确保发病猪不因采食量下降而摄入药物不足。

猪呼吸道疾病综合征的综合预防措施

“预防为主,防重于治”已成为许多养殖者的共识。等出现气喘症状再用药,治疗效果往往不是很理想,即使治好了也影响生长,

损失很大。针对从上介绍的原因,

采取综合防治措施,

就能杜绝呼吸道疾病综合征的发生。

()加强管理,操持舍内干燥:秋冬季节,先清干粪后扫圈,一般不用水冲洗圈面(转群后消毒除外)。

()保持舍内温度:北方养猪户可以通过火墙、土暖气等方式增温,有条件的猪场应设计安装先进采暖设备。

()保持适当通风:在晴朗天气,可选择在中午:~:时通风~。

养猪实践证明,采用正压鼓入热风可解决通风与保温之间的矛盾。

()猪呼吸道疾病综合征是由病毒、细菌和原虫混合感染的,因此针对这三种病原采用综合办法加强猪群免疫:把猪瘟、蓝耳、伪狂犬等病毒性的疾病免疫好,

有条件的养猪场(户)可采用检测净化,把有野毒猪瘟、蓝耳、伪狂犬感染的猪淘汰掉。有条件的猪场可增加支原体肺炎、传染性胸膜炎的免疫关于传统节日的作文。

()做好猪群保健:猪一生中的四关(出生关、断奶关、转群关、周龄关)是猪最容易感染疾病的时候,把这四关保健好,

猪就不会发病,就能健康出栏。出生关要做好母猪的保健,

仔猪有病都是母猪传染的,母猪产前和产后做好保健不但对仔猪出生后的健康生长有效,同时能控制母猪产后疾病的发生。产前每吨饲料加氟苯尼考+磷酸泰乐菌素、磺胺二甲嘧啶预混剂(或泰乐新);产后每吨饲料加万特肺灵+附优特乐(或富乐克);

断奶后每吨饲料用万特肺灵+新附优特乐(或泰乐新)+黄芪多糖,连用;再用万特肺灵+新附优特乐(或治嗽净)/饲料,连用;第周用乐去从/饲料驱虫一周;

日龄转群时每吨饲料加万特肺灵+新附优特乐(或附优特乐或治嗽净)连用,

接着再驱虫;日龄时再用上述方案保健一周,猪就能健康出栏。

只要加强防疫、保健、管理和消毒,多管齐下,

就能彻底控制猪呼吸道疾病综合征的发生。

参考文献

[]张旭。猪群呼吸道疾病多发的原因[]。养殖技术顾问,()。

[]桂雪峰。猪呼吸道疾病综合征()的特点和防治措施[]。湖北畜牧兽医,()。

病案管理综述篇

关键词:信息化环境;医院综合档案;

数字化管理;应用

随着信息技术的发展,在社会各领域中都开始广泛地应用信息技术,而且已经成为推动社会进一步发展的巨大动力。而在现代社会信息化的环境中,

医院综合档案在数字化管理方面的发展具有较为理想的空间。数字化方案管理方式的运用使得综合档案在流通运用方面与管理水平方面都得到了增强,并且全面优化并整合档案管理工作,使得工作效率得到了一定的提升。

医院综合档案数字化管理具体应用

.数字化管理应用在纸质档案中

在纸质档案数字化管理过程中,

通常采用的方法就是光电扫描。而在把纸质档案扫描并形成图像文件以后,就需要进行计算机储存。但是,

这种扫描的方式是不能够对扫描图像进行修改的,所以,就能够实现档案原始性的保存目的。然而,值得注意的是,

通过光电扫描而形成的图像文件会占据较大的空间,

因此,这种方法比较适用在珍贵档案的数字化管理中[]。

除此之外,数字化管理应用在纸质档案中,还可以使用数字相机进行拍照,而且操作的步骤比较简单,

所存储的图像具有较高的清晰度。

另外,还能够有效地防止由于扫描或者是装订而出现的磨损问题。

然而,

这种方法所取得的图像,

其大小同档案实际大小存在较大的差异,所以,一般在比较特殊的情况下运用。

在此基础上,还可以将纸质档案转换成的格式,并且向医院档案系统进行传送,使得档案管理的效果得以增强。

.数字化管理应用在特种载体档案中

在特种载体档案的数字化管理工作中,

主要包括了照片与声像档案的管理。照片档案的管理有纸质管理和数码照片管理,

其中,纸质照片管理主要就是使用扫描仪器来扫描照片档案,而后进行储存。而数码照片的管理则是使用数码相机来翻拍档案,进而对其进行图像获取。

除此之外,

开展特种载体档案的数字化管理工作,

最关键的就是实物档案照片管理,像是对证书或者是奖牌等物品以数码形式保存,

进而为后期管理工作提供有力的支持。

医院的声像档案通常都会运用录音或者是录像等数字化的管理方法,而且,声像档案本身容量相对较大,

所以,在数字化的管理过程中,一定要先开展缩小处理,而后有效地完成档案系统挂接的工作。

在此之后,档案管理工作人员就能够在调用数字文件的时候更加便捷,更好地对视频图像进行点播操作[]。

.电子病历的在线备份

患者病历是医院综合档案当中所占比重最大的文件,

而在开展病历档案的数字化管理工作中,应该确保电子病历与数字档案能够实现实时地传输,并且在市档案局中予以备份,更好地保障电子病历和档案的安全。其中,

档案登记备份的主要内容就是医院信息或者是电子病历等,而容量则是档案数字化成果数据与服务器的数据,实现备份载体包的分别创建。

完善医院综合档案数字化管理的具体策略

.与医院发展战略相结合

在医院综合档案数字化管理的过程中,

一定要重视医院本身发展的战略,

并与其进行有机结合,推动档案管理系统更好地为医院的未来发展提供所需的数据与信息支持。

与此同时,医院的管理工作人员也同样应该端正个人管理态度,重视医院档案信息的现实意义,摒弃原有忽视文档管理部门作用的思想理念,把综合档案数字化的管理放置于重要的位置,

并且融合医院发展战略,

进一步推动档案数字化管理水平的提升。

.医院部门信息系统的有机整合

在开展医院综合档案数字化管理工作的时候,

需要结合信息平台,全面整合并优化各信息子系统,更好地营造医院信息的环境,

提高医院档案数字化管理工作的水平。与此同时,

需要对医院办公室文件管理、人事管理以及医疗研究等多个系统予以整合,最终构建信息化档案管理系统[]。在此基础上,需要对信息管理系统进行充分且合理地运用,确保医院文件与档案接受科学合理的管理。

另外,医院部门信息系统的整合还能够推动医院档案无纸化的办公管理工作开展,对信息数据进行简单地存取,实现档案资源的共享。

在此背景下,

充分地利用档案信息,发挥其自身的重要价值。

.积极开展业务培训

因为医院综合档案的数字化管理会涉及到大量的文档数据信息,而且容量很大。

所以,在实行档案全面管理的过程中,就会逐渐提高档案管理工作人员自身技能的要求,确保其对计算机的软件与硬件进行深入地了解与掌握,

并且熟悉网络和信息技术。简单地说,就是要求综合档案数字化的管理人员发展成为复合型的专业人才,能够全面管理文档资料并灵活地使用计算机技术。

医院只有全面培养专业化的工作人员才能够在后期的档案数字化管理工作过程中更好地增强工作效率,促进自身的进一步发展。

.强化安全防护工作的力度

由于医院综合档案是医院方面的机密文件,所以,

在开展数字化管理的过程中需要保密。然而,

因为数字化档案的管理主要建立在网络信息技术的基础上,所以,很容易受到网络安全问题的影响[]。

除此之外,

开展数字化信息管理方式能够有效地突破时间与空间限制,所以,很容易导致档案信息资源受到损坏或者是遗失。由此可见,

在实行综合档案的数字化管理当中,一定要不断强化网络安全防护工作,

并且对防盗措施进行合理地利用,通过对综合档案的复制与备份处理,

使得医院档案信息数据的管理工作更加安全与可靠。

结束语

综上所述,将数字化管理方式应用在医院综合档案工作中,已经成为顺应时展的重要途径和手段,也同样为医院的数字化管理工作顺利开展提供了有力保障,

使得医院服务与管理水平得到全面提升。而在医院综合档案管理工作中运用数字化管理工作已经体现出明显的优势,所以,

通过采用合理的完善措施就可以积极地推动档案数字化管理工作的质量与水平,实现医院的健康可持续发展,为构建和谐社会提供有力保障。文章对信息化环境中医院综合档案数字化管理工作的应用进行了分析,并提出了合理的完善策略,

旨在更好地促进医院综合档案数字化管理工作的发展。

参考文献

[]黄桂敏。医院综合档案数字化管理的可行性探讨[]。办公室业务,():-。

[]徐茁。医院综合档案数字化建设的应用与体会[]。医院管理论坛,

,():-。

[]李雯。探究医院综合档案数字化建设的应用与体会[]。商,():-。

病案管理综述篇

)开卷考试:考试中允许学生带教科书和笔记本进考场,在规定时间内完成试卷。

考虑到采用开卷考试,

出题的原则作了适当的调整,绝大部分题目有一定的灵活性。对所学过的一些基本知识、基本观点、基本概念如已理解和掌握,不用翻书,稍事思考就能找出正确答案,

否则即使翻书、看笔记也无法直接找到答案。例如,在“氨基酸代谢”一章,

有一道这样的题目:与-腺苷甲硫氨酸无关的反应有:。肌酸的生成;。胆碱的生成;。多胺的生成;。尿素的生成;。肾上腺素的生成,

选项中所列反应,除去尿素的生成,其他都与-腺苷甲硫氨酸有关。而上述相关反应,分别在脂代谢、氨基酸代谢等章节中学到过,

但需要同学们自己进行归纳。其目的在于调动学生思维,更多地通过理解去掌握知识,而不是一味地死记硬背。

)计算机模拟考试:学习若干章节后,在规定时间内学生到计算机上抽题测试。

测试是在师生之间充分信任的基础上实行的免监法,

在充分的诚信品质教育培养的基础上由学生自觉作答,使学生的发挥达到最佳,

也对学生的综合道德品质培养和主动学习的态度起到不可估量的促进作用。免监考的目的在于建设良好的学风[]。

心理学的研究表明:人都要求平等和受到尊重与信任,渴望拥有自[]。最有力量的学校管理者不是那些只会行使行政权力人,而是那些善于尊重人、相信人的人[]。免监考,

让学生对自己的行为负更大的责任、具有更大的自,从而也更有力地调动了学生遵守纪律的自觉性。

采用大班案例讨论课考核分析、解决问题的能力

对于一个患病的机体来讲,同时存在着机能、形态和代谢方面的改变。案例分析是生物化学教学过程中经常使用的方法,也是学生应当具备的学习能力[]。如女性较为注意自己的形体,

关注自己身体各部位的比例正常,有些女性刻意减少饮食量以保持身材苗条,有的女性由于过度减少进食量而出现低血糖的现象。教师授课时首先提出日常生活中可以见到的这个现象,引起学生的强烈好奇心,

再分析糖代谢的内容,最后回到案例本身,使学生既学到了糖代谢的相关基础知识,

又能将这些知识运用到生活及临床实践中,为将来的临床课程学习打下基础[]。在案例的选择中我们特别注重案例与生化知识点的相关性及相互联系。例如:我们选择糖尿病的病例,

讲解了糖代谢中血糖的来源及去路,与学生一起分析糖尿病患者为什么会出现“三多一少”的症状,糖尿病患者为什么容易出现酮症酸中毒?通过这个案例的学习,不仅讲解了糖代谢,

同时还与脂代谢途径联系在一起,有利于学生对生化各章节内容从纵向到横向结合起来。在讨论的过程中,

请学生先分析,

教师参与讨论,

及时引导,调动了学生的学习积极性、活跃课堂气氛,是一种有效的、主动的学习方式。同时建立起案例讨论成绩评定方法以考核学生分析、解决问题的能力。

即大班病例讨论成绩由病例讨论课现场讨论各班成绩(%)和个人成绩(%)组成。其中讨论课现场讨论成绩由教师及学委组织的答辩委员会评出;而个人成绩则根据每人准备工作多少、答辩参加状况、任务完成情况等内容,由学委组织学生评分。案例式教学考核提高了学生的综合能力和团队精神[]。

采用论文综述撰写与答辩方法考核创新能力

生物化学及分子生物学是发展较快的学科,很多知识来源于科研实践[]。

因此,在生物化学第二课堂中尝试评定学生创新能力的考核方法。具体来说本门课成绩分为综述和答辩两部分,

由老师组成的考核小组对其评定。其中学生们根据老师讲课内容选择感兴趣的题目,查阅文献资料完成的论文综述占成绩的%,根据综述的学术水平、新颖性、综述形式等方面内容进行评定。

对综述的讲解与答辩占成绩的%。按照对综述内容的熟悉程度、答辩的表达方式、课件制作水平、对老师、同学提问的答辩情况分别进行评分。多数学生论文报告思路清晰,

条理分明,回答问题也较为准确。综上所述,

以培养诚信素质能力为基础、以提高学生创新能力、分析和解决问题能力为目的、形式多样的生物化学全程素质考核系统,

能够更公平的评价学生,指导学生主动学习。这种生物化学全程素质考核方法符合“临床专业认证”的考核要求,做到了“学业成绩评定必须针对教育目标;

主张平时采用形成性评价方法;提倡使用跨学科整合的试题;强调采用现代技术、先进客观的方法”[],

为今后提高新时期素质教育理念提供了有力的依据。

病案管理综述篇

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

.领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识,认为档案就是整理、保管文件材料而已,没有什么技术含量。

在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中,

一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等,

而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识,没有将综合档案工作纳入医院管理体系中,因此投入到综合档案管理的资源不足。

病历档案相对受到医院领导更多的重视,

医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会,还成立了病案质量控制小组,病案室的投入也相应更多,无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

.机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理,

病案室设有专门的病案室主任,全面负责医院病历档案管理工作。

目前病案室有工作人员名,统计专业职称的名,负责病历的录入,归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准,

比较规范,且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报,监管比较到位。由于没有成立综合档案室,现医院档案室仅保管文书档案,

由办公室负责管理,配有档案专业职称的专职档案人员名,

文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查,有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室,

所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外,还要兼顾办公室其他工作,特别是在文件档案整理时期,现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。

其他门类的档案则各自为政,分散保存在各相关职能部门,这些职能部门管理档案均为兼职人员,没有相应的专业技术资质,

人员配备随意,流动性大,档案知识缺乏,业务水平不足。由于没有综合档案室,

档案不需统一移交,

也没有统一的管理部门,

更没有档案部门对其进行监管,因此归档标准不统一,装具参差不齐,资料重复保存,

档案管理混乱,

只能作为台账资料保管。档案多头管理,缺乏有力的组织管理和协调配合,影响了医院档案管理的总体效能。

.档案制度不健全,监管不到位

病历档案方面,国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范(第版)的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(年版)的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准(版)的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(实行)的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(.版)的通知》等各种规范性文件,市卫计委还成立市病案质量控制中心,

医院内部也出台了《电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。

根据这些文件,医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度,设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构,

成立了由分管院长任组长的病案管理委员会,同时医院也不定期对在架病历进行检查,并行文通报,这些措施使病案管理比较规范。

另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查,

市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查,并在省、市范围内将检查情况通报给各医院,责令其整改。

综合档案管理方面,尽管年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》,对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定,但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案,

如江苏省医院协会共设有个专业委员会,

范围几乎涉及到医院各个层面,

病案管理委员会也在其中,但唯独没有综合档管理案委员会,由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度,医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理,是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归,是医院医疗、教学、科研的基础资料,关系到医院的医疗质量安全,是上级卫生行政部门检查必查的项目,

各级评审的硬性要求,

关系到医院的评优升级,体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中,对病历管理有明确的考核指标,涉及个大项目、条基本要求、项核心条款,

而对综合档案则没有特别明确的考核要求,只是各职能部门的台账资料,不是上级卫生行政管理部门的必查项目,没有硬性要求。

即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查,不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化,展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理,

而忽视综合档案管理现象,从而导致医院档案管理水平失衡,档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

加强综合档案管理工作的对策

.加强领导,

明确职责,

争取领导重视

加强医院档案工作,首先要提高各级领导对档案工作的认识,领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证;

其次,

医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做,要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想,在人力物力等方面给档案管理工作以支持[]。

强化档案工作领导,

要确定具体主要领导牵头抓总,分管负责人监督落实,将档案工作列入各级领导的议事日程,列入总体发展规则和年度工作计划,进而强化各部门档案工作的协调配合,

规范档案工作,真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核,营造良好的档案文化。

.成立综合档案室,

集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线:病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置,办公室应下设二级科室档案室(即综合档案室),

设专门的档案室主任,配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头,实行综合管理体制,将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理,

进入档案管理系统。

各门类的档案进入档案系统后,由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理,统一装具,统一标准,

年底统一移交,真正维护医院档案的完整和安全[]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面,

也可以统筹安排人财物,避免浪费,

符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

.建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度,提高档案管理工作的有效性,是医院档案管理工作常态化的关键所在。

对档案工作实行目标管理和量化考核,建立健全医院管理的考核制度,档案工作列入考核体系,与绩效挂钩,把档案工作与医院发展有机地联系起来,

包括档案室工作的考核和全院有关部门,

科室档案收集、整理、分类归档等工作考核,保障档案管理工作的顺利开展[]。在管理内容上,要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等;制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

.提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训,为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。

一是定期组织专业档案人员外出交流学习,积极参加省、市档案人员业务培训,通过派出人员外出培训来充实自身。

二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导,

便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。

三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程,

通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训,并对移交的档案进行检查、指导[]。

.提高综合档案利用价值,

合理开发利用

病案管理综述篇

病案管理是医院日常管理工作的重要组成部分。病案档案简称病案,又称病历,

是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,在解决医疗纠纷、提高医疗水平、医疗改革等方面有着不可替代的作用。在现如今的发展形势下,

如何就病案档案管理中存在的问题进行探究,制定一系列的解决对策,成为了推动医院工作开展的一大主要任务。

一、当前医院在病案档案管理中存在的问题分析

不论是公立医院还是私立医院,都要为前来就诊的患者建立病案,

病案记载着患者的发病情况、发病原因、治疗情况等。由于患者的人数众多,

每位?

生每天都要建立很多的病案,加上繁杂的工作,很容易导致这些病案无法得到合理的应用,影响到了患者的权益。以下主要分析几点常见的问题。

。病案档案管理制度不健全

病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今二十一世纪是信息化的时代,

人们的法律意识、维权意识也越来越强烈。人们也掌握了更多的维权渠道。享受医疗服务不仅是患者的权利,医生为患者制定病案也是其根本的义务。

患者拥有了对医疗服务及病案信息的知情权,病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。

一旦出现不公平的待遇,人们会通过当初制定的病案来进行维权。

但是在一些小医院或者是偏远地区的医院,根本没有制定完善的规章制度,病案归档率低,个别病案没归档或归档不及时,造成丢失;

同时,对于归档病案管理不到位,信息资料收集不全,造成病案查找困难,

埋下医疗安全隐患。这些存在的安全隐患都是后期医患纠纷发生的征兆。

。病案管理人员缺乏专业的技术管理水平

医院设立很多个不同的科室,每个科室都有不同岗位的员工组成。

病案管理作为医院日常管理中的重要祖成部分,必须设定对应的管理部门进行专门管理,同时配备相应的管理人员。

但是就实际情况来看,病案管理人员的综合素养完全不够,虽然具有一定的医学和护理专业理论知识,但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能,只能在工作中通过学习摸索不断地积累经验,

在工作中还是很容易出现各式各样的问题。

此外,由于病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围,

很多就职人员也正是因为这个原因,在工作中不尽心,也没有积极进取的心,只想完成基本的工作,

没有想过真正地提升自己的综合素质。加上对病案管理工作人员的培训力度较低,他们的学习机会较少,种种原因阻碍了他们自身综合素质的提高。

二、优化医院病案档案管理的措施分析

针对医院档案管理中存在的问题,

必须及时采取对应的措施,逐步改善医院病案档案管理的现状。

。建立健全病案档案管理制度,使之规范化

医院结合实际的状况,根据相关制度的要求,

重新制定《病案管理制度》、《病案借阅制度》等相关制度,此类制度对病案的管理、借阅等进行详细说明,规范病案的管理流程。

从前期的病案整理、登记、编目到分类、归档之后,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外,

其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。

在法律制度允许的范围内,进一步规范病案的借阅程序。医院的病案涉及到的内容比较多,医患较多,做好病案档案的管理工作,

有助于维持良好的医患关系,推进医院的发展。

。提高病案管理人员的专业素质

医院会根据岗位的需求,招聘与岗位相关的工作人员。病案管理工作人员主要负责日常的病案整理工作,

并且有一定的医学知识,但是不要求深入掌握。在前期进行招聘的时候,

要制定一个较为严格的标准。结合岗位的需求,并要求应聘者自身的综合素质,

综合考虑之后确定岗位工作人员。其次,加强对岗位工作人员的培训,

不定期开展相关的业务培训,

根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。

病案档案管理工作人员也要端正自己的态度,抓住学习的机会努力提升自己的素质,在培训中不断提升自己,从而更好地适应岗位工作。

。充分利用现代化的信息技术,

实现病案档案管理的信息化

信息化的时代给人们的生活带来了许多的便利,丰富了人们的生活方式,也充实了人们的生活。在就医方面,便利的就医服务也给人们的生活带来了巨大的便利。

做好病案档案的管理工作,深入保护患者的权益,有助于维护医患关系。在病案档案的管理中,通过引入信息技术进行管理,

不仅可以节约大量的人力、物力和财力,同时也提高了病历档案的管理效率,可以快速查阅到相关病历的信息,

有助于患者及时的了解个人病历信息。在开展病案档案管理计信息化过程中,

必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件;开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件,使系统能承担病案的检索工作,

又能完成医疗统计,确保输入相关的医学关键词时,能够快速搜索到相关的信息。信息技术的引入,

无疑是现代社会发展的必然,

无形中推动了病案档案的管理,方便了人们的生活。

结语

病案管理综述篇

[关键词]慢性淋菌性盆腔炎;

综合治疗;

分析

[中图分类号].[文献标识码][文章编号]-()--

、临床资料

.一般资料我院年月至年月诊治例慢性淋菌性盆腔炎患者,按就诊顺序,以单号为治疗组,

双号为对照组进行治疗。患者年龄最小岁,最大岁,

平均年龄岁,有%患者承认有不洁史,已婚者为例,其余均未婚青年。

患者均有“淋病”史,

在患“淋病”期间均有不同程度尿频、尿急、尿痛,外阴刺痒灼热感和下腹部疼痛感,白带增多、浓稠有异味;分泌物涂片或淋球菌检测试条检测淋球菌阳性。所有患者都经使用抗生素治疗自觉“痊愈”。

其后均有多次“妇科炎”发作,使用过多种抗生素。

.临床表现

.。临床症状全部患者有周身不适、精神不振、易疲劳;下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛;月经期延长,白带增多而且有异味。

.。临床体征均有下腹部耻骨联合上缘及两侧不同程度压痛;妇检有宫颈举痛,

有例已婚患者碘油造影报告双侧输卵管阻塞,所有患者超检查提示有盆腔积液。

.。淋球菌检查例患者到上级医院做盆腔分泌物培养发现淋球菌。例为上级医院做盆腔分泌物涂片检查出淋球菌。其余均为宫颈分泌物涂片查到淋球菌。

、治疗方法

.治疗组

①上海先锋药业生产的头孢三嗪克,静滴,

每日次,连用日后停药日,

接着再用日为一疗程。②患者取膀胱截石位:用:洗必泰液冲洗阴道及后穹窿部,暴露后穹窿后行穿刺,

抽取盆腔积液等;

抽完后用青霉素万单位溶于生理盐水中并与.%甲硝唑液混合,抽取此混合液冲洗盆腔;

待抽出的冲洗液变清亮后,再注入万单位青霉素与万单位庆大霉素溶于生理盐水的混合液。每日次,连用日后改为每隔日次,

直到证状消失停用。③行宫腔上药:用庆大霉素万单位和.%甲硝唑液混合,再抽取.%普鲁卡因注射液~,由导管注入官腔,

并保留~分钟。

每日次,连用日后改为每日次。④口服罗红霉素片,

每日次,

连用日后停药日,再用日即为一疗程。

.对照组按上述治疗组①④方法进行治疗。

、结果

.治疗组治疗一个疗程后,

下腹痛和腰痛,以及下腹压痛明显减轻,

分泌物明显减少者为例,

占.%:症状体征完全消失者为例,

占%;其余患者各有不同程度好转。两个疗程后,

例患者盆腔炎症状基本消失。

.对照组治疗一个疗程后,症状体征明显减轻者仅为例,占.%;症状体征消失者例,

占.%,两个疗程后症状体征明显减轻者为例,完全消失者只有例,

后来采用综合疗法均取得满意疗效。

两组第一疗程、第二疗程经统计学分析,

、讨论

.由于女性淋病患者自身的特殊性,使许多染上淋病的女性易转为慢性淋病,导致慢性淋菌性盆腔炎的形成。

当女性患上淋病的初期,

只有%的患者有症状表现,然而有自觉症状的女性患者在急性淋病时不治疗,周后症状可消失,

并转入慢性淋病,

再次,多数女性患病后由于思想压力大,加上各方面因素影响下,使患者迟迟得不到正规、系统地治疗。在此方面医务工作者应关心体贴患者,

让其放下包袱,积极配合治疗。

.由于患者的保健意识淡漠和缺乏对疾病的认识,使得疗程化综合方案无法实施,

为发展成为盆腔炎奠定了基础。女性淋病自觉症状轻,可只有轻度尿频、尿急、尿痛和会不适,白带增多,这时患者多数认为是饮食不注意引起,

只要服上几次抗生素即可,这样正规的日疗法就无法可行;患者对疾病只是一知半解。在“游医”和广告的误导下,

许多求医心切的患者坚信“一次性治愈,永不复发”。

致使患者耐药性增大,耐药菌球产生,

最终导致慢性淋病,医务人员遇到自以为是的患者应耐心劝其进行有关检查,对其宣传有关保健及疾病知识,让他们尽快走出误区。

.慢性淋菌性盆腔炎已成为导致输卵管阻塞引起不孕症的主要原因之一,其原因为淋病患者的致病微生物有淋球菌、沙眼衣原体、支原体和厌氧菌。有报到,美国~%的急性输卵管炎为淋球菌等所致,近年研究表明衣原体和支原体导致输卵管炎逐渐上升,

并已超过淋球菌。所以在治疗淋菌性盆腔炎时,选用抗生素最好应用美国疾病控制和预防中心()制定的治疗方案:选择能够覆盖四种病原微生物的药物。本文选用头孢三嗪和罗红霉素联用就是此依据。

.慢性盆腔炎单一疗法效果较差,采用综合治疗效果较好。

疾病诊断明确后,以往因条件或是医患双方未引起重视,采用单一疗法疗效不佳。

过去因病源少经验不足,使治疗方案曾一度单一化。现因淋病引起的不孕症增多,采取综合治疗势在必行。

.本文治疗方案仍未按现行的全面的方案进行,等以后治疗中加以改进,本文的局部上药、盆腔冲洗,仅为提高局部药物浓度,清洁盆腔,

减轻局部刺激。对于已发生输卵管阻塞和盆腔粘连的处理欠缺。本文笔者的体会是制定理想化的治疗方案,

例如①合理地选择药物、方法进行局部治疗:阴道、盆腔、官腔冲洗上药,消除病原微生物的生存条件,增加局部药物浓度,改善内环境。

以及早期多行输卵管通水术,防止输卵管阻塞或狭窄;

②选择能够覆盖四种病原微生物的抗生素进行全身治疗;③中医辨证施治,中西医结合治疗。中医此时多以“祛瘀疏通”为基本原则,

此法对输卵管炎的治疗有益,可起到防治输卵管阻塞;④物理疗法的辅助治疗。它能促进盆腔局部血液循环,改善组织的营养状态,

提高组织的新陈代谢,以利炎症的吸收和消退;⑤早期合理使用肾上腺皮质激素及-糜蛋白酶、透明质酸酶,以利粘连和炎症的吸收。这样,

对治疗慢性淋菌性盆腔炎可取得满意疗效。上述综合治疗方案仅供同道们参考与借鉴。

参考文献

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病案管理综述篇

关键词:急性缺血性脑卒中;中医综合疗法;血瘀型;

评分

脑卒中是神经科最常见疾病,致残率居首位,严重威胁人类健康及生活质量。现代医学的治疗方法多为溶栓、降纤、抗凝,

营养神经等,治疗模式单一。而中医学以中药、针灸、推拿及现代康复技术为一体的多元医疗模式的不断发展,为中风病中医综合治疗的研究奠定了基轴。本文以血府逐瘀汤加减的汤药配合针刺的综合治疗方案观察其治疗急性缺血性脑卒中(血瘀型)的临床疗效。

。资料与方法

.一般资料

所有病例均来自年月至年月在我院住院病人,

所有患者均为起病以内的急性缺血性脑卒中(,)患者,并经或确诊为;

经中医辨证为血瘀证型。对符合标准的例患者,采用随机分组的方法分为治疗组和对照组,每组例,

两组间年龄,

性别,病程,病情轻重等一般资料经统计学检验无差异(>.),具有齐同可比性。

诊断标准:①西医诊断标准:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[];中风病诊断标准:②参照年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》(二代标准)[],具备个主症以上,或个主症个次症可确诊;不具备上述条件者结合影像检查结果亦可确诊;

③中风证侯诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研组年制定的《中风病辨证诊断标准(试行)》[]的血瘀证候标准。

纳入标准:符合上述三个诊断标准的患者;

家属与患者均自愿参与本组研究者。排除标准:接受溶栓、降纤和抗凝治疗者;

合并出血转化的患者;伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、肿瘤患者;

依从性差,不能按要求接受治疗,未按规定用药或用药不满疗程者;精神病患者;妊娠或哺乳期妇女,

过敏体质者。剔除标准:临床试验中,受试者发生了某些合并症或并发症不适宜继续接受治疗;发生了不良事件,

不适宜继续接受试验;因特殊原因自行退出。

.方法

。对照组按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》予以西医常规治疗:

()一般处理①卧床休息,生命体征监测,

完善生化、心电图等检查。

②低氧血症者予以吸氧;③血压控制:内血压>/,可谨慎降压、并严密观察;有高血压病史且正在服用降压药者,

可于后病情平稳时恢复用降压药。

④其他合并症的处理

()西药治疗①抗血小板对不符合溶栓适应证且无禁忌证者,

在发病后尽早给予口服阿司匹林/;不能耐受者,可选氯吡格雷格等。②本研究不予抗凝、抗纤治疗。

()并发症治疗包括脑水肿、高颅压,

出血转化、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍及尿路感染等。

。试验组(活血化瘀法),

在对照组治疗基础上给予中药汤剂,配合针灸治疗和康复运动。中药方剂为通窍活血汤加减(来自衡南县人民医院中药房,

由药房统一煎药);药物组成川芎,赤芍,桃仁,

红花,丹参,法夏,茯苓,石菖蒲,

甘草;日一剂,水煎取汁,早晚分二次口服,

连续服用周。周后前方加黄芪,当归,

续服一周。

配合针灸治疗:醒脑开窍针刺法主穴取内管、三阴交、人中;

辅穴为委中、极泉、尺泽;配穴语言不利则加金津、廉泉;吞咽障碍加翳风、风池、完骨;手指握固则加合谷;连接针灸治疗仪,

留针。

.观察指标

中医证候疗效评价指标:①临床治愈:中医症状、体征消失,

证候积分较前减少≥%②显效:中医症状、体征基本消失,

证候候积分较前减少≥%③有效:中医症状、体征部分消失,证候候积分较前减少≥%④无效:中医症状、体征改善不明显或甚至加重,证候候积分较前减少

依据美国国立卫生研究院卒中量表(,)评分标准评分。

.统计学分析

在.软件中录入数据,

均实施统计学分析,计量资料数据结果以±表示。计量资料均经正态性检验,符合正态分布者两样本计量资料均数比较采用检验,

不符合正态分布者采用秩和检验。计数资料采用χ检验,等级资料采用秩和检验。

。结果

.两组中医证候疗效比较见表

结果表明:两组治疗后在中医证候疗效方面比较,

差异具有统计学意义(

.两组治疗后评分比较见表

结果表明:两组治疗后评分较治疗前改变均有显著性差异(

。讨论

缺血性脑卒中是神经科常见的疾病之一,是老年人的常见病、多发病,

具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的临床特点,

严重威胁老年人的健康和生活质量。本病中医多责于气血失调、痰瘀阻络,属于“中风”范畴。

以辨证论治为核心的综合方案更能体现中医治疗脑卒中独具特色,而且能够提高临床疗效,改善患者的生活质量。现代中医家普遍认为血瘀是贯穿中风病始终的病理因素,

活血化瘀法是脑梗死急性期基本治法,也是目前临床上运用最广泛的治法之一。有研究表明活血类中医药临床具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成、扩张脑血管、增加脑血流量,改善血流动力学及抗动脉粥样硬化的作用[]。

张伯礼等[]对中风病急性期综合治疗方案研究与评价结果表明对缺血性中风急性期患者进行针灸治疗能促进患者神经功能的恢复,提高患者的日常生活能力。此外,

来自周东海[]等用综合治疗方案治疗例急性缺血性中风患者的临床研究及任丽[]对中医综合疗法治疗急性缺血性中风病做了系统评价,两项研究结果都表明中医综合治疗方案可以明显改善缺血性中风病患者的神经功能,

增强运动功能,

提高曰常生活能力,

改善残障水平。

经本文研究结果显示,中医综合治疗急性缺血性脑卒中在改善中医证候疗效及神经功能缺损指标方面,与对照组常规西医治疗显示出优势。本文研究结果与国内相关研究结果一致。由此可见,

对缺血性脑卒中的患者采取在西医常规治疗基础配合中医综合治疗的方案,能有效提高临床治疗效果,

促进神经功能恢复,提高其生活质量,

对改善患者预后具有重要意义,值得临床推广。

参考文献:

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