病案管理的要求篇

关键词:流程管理;病案管理;应用

随着信息科学的飞速发展,病案管理已走向卫生信息管理,由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统。

病案流程管理从环节上对患者病案进行管理与控制,使病案管理工作更加规范化、流程化、系统化、适应法律法规的要求。

病案流程管理贯穿病案管理全过程,衔接病案管理各个阶段、各个方面。

通过流程管理规范病案管理工作,

提高工作效率和病案管理质量。

流程管理的概念和基本方法

流程化管理是指以流程为主线的管理方法[]。在哈默提出的流程再造中,所谓流程有个关键要素:①是顾客;②是整体。它主要通过规范优化企业的生产流程、管理流程,

创造更大的价值和更多的顾客满意度为最终目标的改造流程以提高企业竞争力。流程管理的基本方法,

分为三个阶段,

即流程诊断、流程优化、流程固化。流程诊断:梳理流程现状,筛选短板流程,

明确待优化点。流程优化:针对短板流程制定标准化流程,提升标准化和一体化能力。

流程固化:流程与管理岗位衔接,

实行流程固化,提升执行能力。

流程管理的实施

.流程诊断在病案书写和流通的流程中存在一些问题,筛选出短板流程。①病案流通环节众多,

病案经手人为不同科室的不同人员,任何一个环节都可造成病案丢失;②医护人员病案书写不规范,出现上级医师查房忘签名、页码缺失、检验单数量不完整等,降低了病案的合格率,

影响病案统计和管理工作质量;③病案复印要求不明确,许多患者不知道复印病历需要在什么时间、持什么证件、办什么手续来完成这个事情;④病案质控和病案归档统筹安排不合理,

导致病案在质控和整理中出现积压,

从而影响了病案的及时上报[]。

.流程优化针对以上病案管理中的问题,结合实际工作需要和等级医院评审标准,

制定标准化操作流程。①病案归档流程:。出院患者的电子病历或纸质病案必须在患者出院后内提交,死亡病案为;

。纸质病案经由质控护士和质控医生审核无误后由病案室派专人收回;。实行《病案签收单》制度,病案室与各科室接受病案时,

均要逐分登记核对并在签收单上签字;。病案室必须在病案收回后第二天整理录入归档完毕;

。病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况,

并妥善保管;②病案复印流程:。患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、保险机构要求复印或者复制病历资料时,应向医务处提出申请,

并按要求提供有关证明材料;。公安、司法机关因办理案件、需要查阅、复印或复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效省份证明后予以协助;

。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料仅限于客观病历;

。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,

应当在医务人员案规定时限完成病历后予以提供;

。申请人复印或者复制病历资料,应按照规定缴纳工本费。

.流程固化将制定的各项流程与病案管理过程中的各个环节对接,

落实到岗位,落实到人,

提高执行力。

.流程管理落实措施①组织相关人员学习病案管理的重要性、病案流程管理要求,明确自己岗位在病案管理中的职责,提高对病案管理的认识;

②设置阅览室,为利用者直接提供信息,减少病案外借,改进病案管理流程和服务工作;

③注重病案管理专业人员培训,提高病案工作人员的专业水平和整体素质[];④提高病案管理信息化程度,根据病案信息化需求,配备了复印机、扫描仪、病案信息管理软件等,

利用病案管理信息系统提高病案质量,提高医院甲级病案率。

流程管理的效果

.实行病案流程管理后,各个环节执行流程操作要求,

病案未发生丢失,

保证了病案的安全。每月对病案各个环节进行盘点,汇总出接受病案数、上月留存份数、移交份数、现留存份数,

以便及时发现差错。

.实施病案书面质量流程管理后,病案的书面质量由管床主治医师负责,移交时计算机登记,负责医师签名,

若存在书写质量、缺页和检验单不完整等现象,病案室工作人员发现就不予归档,给予退回,流程终止,并追究管床主治医师责任,

从而增强了负责医师的责任心。

.执行病案的保存归档流程后,各个科室的病案都有能如期、保质的归档,

缓解病案集中归档的压力,减少病案因长期不归档而丢失,

保证病安及各种数据的及时上报,提升了病案的归档质量。

.应用病案复印流程后,临床科室、医务处和病案室根据病案复印流程,各施其职,

减少患者在复印病案的无效奔跑,减少患者对病案室工作的不满。

总结

病案是患者住院期间医疗活动的原始记录,病案不仅为医、教、研提供宝贵的资料,而且也在医院管理、科研统计、医疗质量、保险理赔、司法取证等方面提供可靠数据。

对于病案管理制度的落实、病案质量的控制、病案流通各环节的监管得到全面提升,最终使病案管理能够安全规范、质优效高。流程管理是一种科学的管理理念和管理方法,注重连续性,

以全流程的观点来取代个别部门或个别活动的观点,强调全流程的质量取代个别部门或个别活动的绩效,最终追求的是终末质量。病案工作人员要学习相关的专业知识,

全面提高自身素质,加强责任心,以期适应现代化病案管理的要求,更好地为临床服务,使病案质量管理更加规范化、高效化。

参考文献:

[]詹光友,王坤,

张峰。医疗纠纷中的病案质量因素[]。中国病案,

.():。

[]喻观培。病案质量问题与改进[]。中国卫生质量管理,,:-。

病案管理的要求篇

病案是记录病人疾病状况以及诊疗过程的档案,

主要是由医疗机构的病案管理部门负责保存。病案中包含有许多珍贵的医疗信息,包括:病人的疾病结构、诊疗过程、治疗效果以及诊疗费用等。可以说病案是病人病情变化及治疗过程的真实记录,

同时也是医疗教学、医药研究的重要参考资料,更是处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权按规定向医疗机构申请调阅或者复制自己的病案记录,因此医疗结构管理部门必须认真做好病案的收集以及保存工作,为院方及病人提供准确、可靠的病案信息。

随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的逐步实施,我国的医疗机构正面临着前所未有的挑战。在新医改过程中,对于患者的权益的保护力度得到极大的加强,医疗纠纷的举证义务完全有医疗结构承担。

在每次发生医疗纠纷过程中社会舆论及公众情绪又往往受到不真实的误导。

再加上长期以来,医疗机构病案管理与控制工作中的漏洞与不规范,使得本应成为人类健康守护神的医务人员经常成为医疗纠纷中的被攻击对象,

甚至成为恶意暴力行为的牺牲品。所以,作为记录患者诊疗信息的最重要载体,病案管理工作也需要紧密结合新医改的指导思想,顺应时展的潮流,

从病案书写、记录、编码、归档、查阅、复制等各个方面都必须严格按照国家卫生部及相关法律法规的要求进行规范化管理,做到规范、严谨,

尊重事实,既从根本上保护患者的权益,同时又维护医疗机构的专业性及法律的严肃性。

新医改下病案复制管理措施

病案是病人医疗过程的真实记录,

它不仅仅是医院医疗技术的真实表现而且还是病人进行病情检查、权益维护的重要保证。在我国医疗事业改革的进程当中,病案复制管理工作往往在医患关系中起着举足轻重的作用。

以下就对新医改下的病案复制管理工作进行简要的探讨:

.完善管理制度,规范病案复制管理过程

以新医改为指导标准,完善医疗档案的管理制度,

规范病案的管理过程。首先需要严格按照有关法律要求进行病案复制管理。必须按照有关法律法规的要求并结合医院的实际,制定病案的记录、修改、传递、归档、编码、保管、查阅及复制等规章制度,同时规范相应的复制管理工作程序,

从而使病案复制有章可循、有法可依;其次,要强化源头管理。

医务人员要客观、完整、真实的记录病人的病情变化、诊疗过程以及治疗结果;最后要健全病案保管制度。

病案管理部门要及时的收集病案,确保资料的完整性,

分类整理后进行编号、装订、登记、归档、排列以及编制索引等过程。此外,归档的病案资料不能随意涂改,如果涉及到法律以及医疗事故的病案资料则需要及时封存。

而且当病人按照合理程序进行申请时,要求病案复制清晰、真实、完整。

.规范病案与复制管理过程

病案记载了患者的大量个人信息,

强调保护患者隐私义务,

也是医疗机构必须面对的法律问题。按照规定,可以接受复印备案的对象有:患者本人及人、死亡患者近亲属或人、保险公司以及律师等。

而且针对不同病案复制对象,需要提供的有关证明材料,医疗机构方可为之提供病案复制服务。其中有关材料包括:

()申请人为患者本人的,应当提供本人的有效证件;

()申请人为患者人的,

应提供患者及人的有效证件;

()申请人为死亡患者近亲的,应提供死亡证明及亲属的有效证件;()申请人为保险机构的,应该提供保险合同复印件、承办人的有效证件;

()申请人为律师的,应该提供律师证及委托函。

.重视人才培养,提高病案复制管理人员的业务水平

病案复制管理工作需要多学科专业的技能和技巧,

专业的病案复制管理人员可以以自身的专业知识来使得整个病案复制管理工作更加有序。因此必须要通过各种途径提高病案复制管理人员的业务能力,医疗机构可以定期组织病案复制管理工作人员进行业务培训,并且鼓励工作人员学习各种病案复制管理相关理论知识,

例如医学、管理学、统计学以及分析学等,并且必须掌握必要的掌握法律知识,更要能够熟练地使用计算机网络技术,做到快捷、准确地调取所需的病案资料。只有工作人员不断的进行自我提升,

才能够做到与时俱进、满足多元化的社会需求、提高病案复制管理的水平以及工作效率、推进新医改的进程,促进病案在医院发展中的作用。

结语

病案管理的要求篇

[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,

利用范围、利用量不断扩大,旧的管理模式和观念不断适应需求。

更新观念,改变职能,完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。

[关键词]新形势;病历档案;管理

[中图分类号].

[文献标识码]

[文章编号]-()--

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,

是治疗过程中的真实记录,

是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,

患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。

新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,

使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,

变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,

真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。

随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。

因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,

通过服务实现病案管理工作的价值[]。

加强病历的质量管理

多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,

不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。

新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,

实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。

保证每份病案的真实性、可靠性。

使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,

充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,

形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,

质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[]。

完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,

也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。

随着新的医疗制度不断加深改革,

制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,

无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,

对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,

不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,

必须由医务科出具书面认可书,

由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,

限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

做好病历复印工作

近年来,我国农村合作医疗的普及、病案又成为报账的凭证。《医疗事故处理条例》出台,

医疗纠纷事件增多,增加了大量的病案复印工作。作为一名病案管理人员,要学习好与病案相关的各种法律、条例,

掌握与明确病案可复印的资料内容。设计专用病案资料复印登记本,完善登记复印的病案信息,

方便数据汇总统计工作。对于复印者,病案工作人员要了解清楚复印的目的,工作态度要热情,

耐心解释复

病案管理的要求篇

【关键词】病案;

管理方式;质量监控模式;

应用

病案即病历资料,是医疗信息的载体,是对病人病情变化与诊疗过程的连续、完整、客观记录。一份完整的病案,

不但是保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,也是对医院管理水平、医疗质量、制度落实情况的直接反映。

近年来,医院管理进一步发展,

尤其是病案管理,更加科学、规范与现代化。但因多方面因素的影响,

医院病案管理中仍存在着一些问题,

制约着医院病案管理水平的提高。这一现实情况下,

对医院病案管理方式和质量监控模式的应用进行探讨就显得十分必要,对于医院病案管理优化与发展具有积极的现实意义。

医院病案管理的基本流程

医院病案管理采用流程管理的方式,从以下四个基本流程来对医院病案资料实施管理:第一,

送交病案资料与质量管理。病案室专职管理人员就前一天各个科室的出院病案进行统一收回,

并执行签收制度。同时,为提高病案质量,保证其完整性,每一份病案都应严格按照医院规定进行,

在保证病案质量的基础上,及时送交病案室;

第二,整理病案资料与计算机输入管理。在完成病案回收工作后,病案管理人员依据整理要求来进行顺序的排列,并参照要求做好相应的编序与装订。

同时,进行病案的计算机程序管理,保证其资料检索在短时间内实现,

从而使其更好地为医护人员、管理人员提供服务;

第三,

归档病案与借阅管理。

在完成病案的计算机输入后,应上架归档,作文话题并合理地进行保存。同时,病案借阅时,

借阅人应按照医院借阅规章制度,履行一定手续。在遇到病案外借情况时,时间通常为一个月,如需延期,

需再次办理借阅手续,且在病案归还后,应进行准确的核对;第四,病案复印管理。

病案复印申请人须出示相应证件,

在证明其有效身份后,

进行病案复印,内容包括首页、化验单、医嘱单、出院记录、检查结果等。

在申请人核对复印病案之后,

由档案室加盖印章。

病案资料的整理及输入计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序,并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定,住院病案资料至少保存年。

由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输入计算机中,对病案资料进行计算机程序管理,直接对病案信息资料进行检索,保证在短时间内提取病案,

让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务,同时达到节约开支和提高工作效率的目的。

计算机在医院病案管理中的使用,提高病案资料的利用率,为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心,

保证每份病案资料的完整性,

从而提高病案的质量。

对于每份病案,严格按医院制定的要求去做,

不仅要及时送交病案室,

而且还要保证病案的质量。

医院病案管理中质量监控模式的应用措施分析

.设立病案质量监控小组,明确具体责任:为促进医院档案管理水平的进一步提升,

应对原病案管理委员会作出合理的人员调整,由副院长(主管业务)、护理部主任、医务科长、各临床科主任、病案室主任等共同组成病案质量监控小组。来对生活中的美作文病案管理中存在的一些问题作出定期的总结,并将检查结果通报至各科室,

来针对不足点制定相应的改进措施和管理制度,从而促进医院病案管理工作的进一步完善。在本科室的病案管理工作当中,

科主任为第一责任人,其档案管理工作的开展由护士长协助来完成,而科室环节病历质量的检查工作则由主治医师负责。在科室设置质控医师与护士来负责检查出院病案。运行病历由护理部、医务科负责抽查,

且终末病案由病案室专人负责检查。

.制定、完善标准与制度:基于《病历书写基本规范》,结合医院实际,

来制定出符合医院自身特点的《病历书写规范与要求》,从而对病历书写的内容、格式、要求及时限等加以明确。

同时制定《病案回收制度》、《病案管理制度》、《病历评定标准》等来为医院病案质量监控的实际开展提供依据。

且归档病案存在出院签字不全的问题时,病案室可作拒收处理。

.实施三级质量监控,规范工作细节:实施“基础质量监控、环节质量监控、始末质量监控”的三级质量监控,并进一步规范相关工作细节。住院医师对于病历的书写应严格参照要求,且主任医师和主治医师在进行病历审阅时,

应严格结合查房情况,对于病案中存在错误或疏漏的情况,应及时进行纠正。

.全面强化医院病案质量监控能力:成立病案质量控制办公室,来对各科室病历的书写质量进行全面的监控,

对于存在问题作出及时的通知与处理,

并相应对科室分数进行扣除;

组织专家来对出院病历质量进行审核,

并对发现的问题在质控会议上进行通报,以发挥警示作用;且对于出错较多的科室与人员应进行相关培训,来提升其病案质监水平;

进行病历展评的定期举办,展出专家对优秀与不合格病历的点评,

来起到教育作用,进一步强化医院病案质量监控能力。

结语

医院医疗与服务质量是医院的核心工作,而病案管理则是这一核心工作的最直接反映。病案质量监控的有效开展除借鉴上述内容外,

还应在院领导的重视与支持下,

依靠广大病案管理人员和医务工作者的共同努力来实现,从而促进医院病案质量的不断提高。

参考文献

[]张芙蓉。医院病案管理的方法与质量提高[]。河北医学。()

[]刘颜。病案管理的内涵建设与质量监控[]。中国病案。()

[]施立红。实施三级质量监控全面提高病案质量[]。中国卫生质量管理。()

病案管理的要求篇

关键词:病案管理信息化可持续发展

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,

直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。

其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。年月日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。

加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台

()做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,

病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,

根据年出院人数及库存病案多少,

病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,

病案的丢失,

发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,

病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等

()做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日?

、保管、分类编码装订、保存等。

综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。

病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于年;

住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。

定期保存不得少于年。

纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在~℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±℃;

库房的相对湿度应控制在%~%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士%;保存缩微品母片的胶片库房,

温度应控制在~℃,

相对湿度应控制在%~%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。

重视病案管理信息化的时代需求,

强化病案战略地位认识

.病案的作用

首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。

其次,

综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,

病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,

病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,

住院病种的变化,住院天数变化,

医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。

统计、分析这些变化的原因,

对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。

病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,

在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。

还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。

.病案管理信息化时代需求与过程质控

新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,

返修病案已不再是提高病案质量的法宝。

因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,

并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。

因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[,

],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,

形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,

并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。

重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作

.提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证

高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,

要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,

还要开拓视野,不断更新观念,

努力学习新知识、新业务。

.加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础

一是制定严格的规章制度,

增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。

五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准%)、病案整理合格率(标准为≥%)、病案装订合格率(标准%)、病案排架准确率(标准为≥.%)、病案保管完好率(标准为≥%)、查找病案准确率(标准为≥%)、病案供应率(标准为≥%)、借用病案按期归还率(标准为%)、疾病分类编码准确率(标准为≥%)、手术分类编码准确率(标准为≥%)等。

.加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径

加强管理,

其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。

三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。

.大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质

采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;

鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。

.领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标

综合性医院信息化建设,

特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),

所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,

包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,

要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。

实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,

其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,

医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,

提高服务层次,

加强开发利用,

着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。

病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,

充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。

参考文献

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,,。()。,

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,(/)-。

病案管理的要求篇

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验,为医院病案管理工作提供依据。

方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控,

有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生,提高了病案质量,促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有张床位的精神病专科医院,每年出院病案近万份,并逐年增长,

经过几年的实践探索,形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式,

现报告如下:

病案流程管理

.病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前天出院的病案,实行签收制度。这样,每出院一例患者就要有份出院病案。

门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心,保证每份病案资料的完整性,从而提高病案的质量。对于每份病案,

严格按医院制定的要求去做,不仅要及时送交病案室,而且还要保证病案的质量。

.病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序,并按规定做好整理、编序、装订工作。

根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定,住院病案资料至少保存年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中,对病案资料进行计算机程序管理,

直接对病案信息资料进行检索,保证在短时间内提取病案,让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务,

同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用,提高病案资料的利用率,为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

.病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则,将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档。病案资料上架保存后,查阅病案者都必须履行一定的手续,并制定一系列适合该院借阅的规章制度。

医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识,其他医护人员必须经医务科同意方可查阅,

并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料,必须在病案阅览室查阅,不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时,

必须由医务科出具书面许可证,

由病案工作人员作好登记等工作,

并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为个月,如需续借,重新办理外借手续。在外借过程中,

病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作,并在外借病案归还时做好核对工作。

.病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善,

社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加,

病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时,必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。

申请人为保险公司或者公安司法机关,申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。

通过核实申请人有效身份的证明后,方可对病案资料进行复印,

复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后,病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制,以避免病历记录不及时,

确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源,也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此,建立一种科学、规范的病案管理流程与质控,

是当前病案管理人员值得思考的问题。

经过多年的实际操作,

该院的病案管理流程取得良好实用效果。

近年来从未丢失过一份病案,保证了病案资料的连续性、完整性,

并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用,充分体现它的社会价值与法律价值。

病案质量监控

.完善病案质量控制体系

.。设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平,对原病案管理委员会成员进行了调整,由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。

定期对病案管理中,特别是病案书写中存在的问题进行总结,

向各科室通报检查结果,及时改进不足。针对病案检查中存在的问题,制定相关的管理制度和改进措施,

以完善病案管理工作。

科主任为本科室病案管理工作第一责任人,护士长协助科主任做好病案管理工作,

主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查,

病案室专人负责终末病案检查。

.。制定标准,完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上,

制定了我院的《病历书写规范及要求》,明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。

对出院签字不齐全的归档病案,病案室可拒绝回收。

.。完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历,

主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历,及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

.。加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分,成立医务科医疗质量控制办公室,

并负责在网上全面监控各科室病历书写质量,发现问题及时通知科室予以解决,并对科室进行相应扣分,医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量,

对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题,每月最少一次在医院质控月刊上通报,以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训,

加强教育。定期举办病历展评,将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出,用展览的方式学习。

体会

病案管理的要求篇

【关键词】病案管理素质教育

病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,

是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料。世纪是信息时代,

医院管理的科学性、医疗质量的管理和评定、医务人员技术考核和职称评聘、医院社会效益和经济效益核算与评定等大量工作都需要以病案信息资料为依据,同时医疗、科研、教学的发展及社会保险、医疗纠纷、法律保护等都离不开病案信息资料。目前许多医院电子病历的应用,

病人信息自动处理系统的建立,

其目的是能够有效地管理病案和检索信息,为病人的医疗、为统计、科研及教学、为社会服务。病案科的职能也在逐步由传统的病案管理转向病案信息管理,力求由被动服务转变为主动服务。

因此必须加强病案管理人员素质及能力培养,

才能适应信息时代的发展,才能使病案资源得到充分的开发和利用,

充分体现病案管理人员的价值。

一、知识结构

(一)医学知识病案是临床医疗过程的完整记录,医疗知识贯彻始终,病案管理人员必须要有一定的医学知识,包括基础医学、临床医学、预防医学、感染性疾病学等,

才能准确地进行疾病的分类和编码,及时地提供信息资料以及对资料进行分析总结,

使病案管理从“保管型”向“开发利用型”转变,

变被动服务为主动服务。也只有具备一定的医学知识,

才能对病案进行质量把关、监控。

(二)疾病分类知识病案信息管理者应掌握疾病分类-及手术操作分类原则和技能,

才能准确地进行疾病与手术操作编码,以保证病案资料检索的准确性,确保病案资料的再利用。由于疾病分类-能反映当前医学科学的认识水平,特别是城镇医保和新农村合作医疗保险在全国范围内推广实施,

疾病分类-在医疗付款方面有着重要意义,它不仅是医学、教学、科研、管理的需要,而且是医疗收费的科学管理的需要。

(三)计算机知识随着计算机科学的发展,将计算机引入病案管理,

管理手段以计算机为代表的高科技产品得到广泛应用,传统的手工操作逐步被计算机取代,计算机知识已是病案管理人员必备的知识,计算机网络技术在病案管理中的应用越来越广,条形码自动识别技术、缩微技术、光盘技术、录音听打技术,

这些高新技术的应用,

对病案管理人员的知识构成提出了新的要求。因此,

病案管理人员应系统地学习并很好地掌握计算机基础知识、基本原理、基本技能、操作、汉字输入法等,方能胜任新时期的病案管理工作。

(四)医院管理和统计学知识病案管理是医院管理的一部分。因此,病案管理人员应掌握医院管理学知识和单位管理动态,及时主动为上级领导部门提供医疗信息,为领导合理调整医疗结构正确决策当好参谋。

由于医学模式的发展转变,病案管理内容将不断扩展,

病案管理专业与统计专业不再像从前那样严格区分,而成为不可分割的资源共享协作化管理的信息专业。病案管理将通过系统的统计,

用数字指标反映医疗质量、疾病的分布状况,掌握一定的统计知识,利用宝贵的病案,进行全方位、多层次的综合信息收集、分析、对比、预测,为医院管理、临床医学、教学、科研等提供科学依据及前瞻性建议。

(五)其他相关知识随着社会的进步,医疗和社会保险的健全,人们法律观念和自身健康保护意识的增强,

病案越来越受到社会的关注,社会保险、医疗纠纷、法律保护等离不开病案信息资料。因此,病案管理人员必须了解卫生法律、医疗保险等知识,有一定的外语水平,

并在工作中具备一定的应变能力、人际交往和沟通技巧。

二、年龄结构及身体条件

由于病案管理涉及范围广,知识面较宽,而且世纪信息技术高速发展,

新技术、新理论不断取代落后的技术和理论,病案管理人员的知识也需不断地更新。因此,

病案管理人员应易于接受新事物,自我完善、自我发展,勇于开拓,不断学习新知识、新技术,以适应时展要求。

三、思想品德和工作作风

病案管理的要求篇

关键词:病案管理挑战趋势

年月,

“中华病案管理学会”加入了“国际病案管理联合会”,说明我国的病案管理工作已得到世界卫生组织的承认和重视。随着我国经济的高速发展,卫生体制改革不断深入,给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。

病案管理面临的挑战

.医疗改革和医疗保险市场的发展对医院的病案管理提出了更高的要求

由于历史的原因,

过去人们对病案的利用存在着偏差,强调为医务人员服务而忽略对病人本身及社会的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革,

特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施,无疑推进了我国医疗事业的进步,提高了病案信息使用的社会效益。

我国医疗保险市场迅速发展,投保人员住院期间的医疗记录文件,

是投保人健康状况的有力证明,也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务,而是越来越广泛地被社会重视、利用。

病案的使用社会化已是大势所趋,这也对病案管理提出了更高的服务要求。

.医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着医学事业的发展,医学模式从单一的生物模式向生物-社会心理多元化模式转变,

人们对健康观念也发生了质的改变,自我保护意识增强,患者有权知道自己的健康状态,有权详细了解相关的病案内容。

为此病案管理服务职能也应有相应的改变,从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录,从单一的为院内管理提供信息资源,转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。

.医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化的发展

今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科学的现代化管理,

医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最基础原始的数据信息,其重要性显得越来越突出。重视信息、利用信息是一个领导者管理水平的体现。

例如:病种费用的分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高,可以多投入科研费用到治疗这些病种的相关科室,哪些病种消耗成本较大,找出原因加以改进。

不懂得利用病案信息的医院管理者将不是一个合格的管理者。传统的病案管理方式简单机械,局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管,忽视了病案质量的优劣,以及病案利用率的高低,

病案的价值没有得到充分的体现。同时,储存空间不够以及病案存放环境差,

使得很多有价值的病案资料流失,病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此,

为适应医院发展,病案管理应顺应社会信息化的进程。

病案管理未来发展趋势

.未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务

病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科,能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据,

又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。作为医院管理者,今后将更多依赖于病案信息进行医院管理,

医院诊疗、护理、技术等医疗指标的信息%来源于病案;近几年来全国普遍推行的医院分级管理,通过抓基础质量、环节医疗质量和进行回顾性的病历终末质量检查,对病案内在质量制定了严格的管理制度,同时用病案内在质量衡量医院的管理已成为常规性的工作,

这是确保医院管理的有效措施。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息,是医院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源,

病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况,

也可以统计分析各科室就诊情况;病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等等。随着社会主义市场经济的日趋成熟,

医疗卫生机构的改革在不断的尝试中,医院成本在逐年递增,医疗费用的增长成为全社会关注的焦点,

控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。

病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用,是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究,

可以了解医院医疗的总体水平,可以了解各科室的医疗水平,甚至可以了解各科对疾病的治疗水平,

因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究,

可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量,

为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

.完善病案管理教育,纳入医学院校正规教育

提高病案管理水平的关键是培养病案管理人才,这已形成国际病案管理的共识。病案管理学是一门综合性的边缘学科,

它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科,因此对从事病案管理工作的各级人员的素质要求是很高的。

西方国家一方面重视病案管理的高等教育(高校毕业生从事病案管理工作前必须进行上岗培训,取得合格证),另一方面更加重视在职人员的继续教育,形成了一支具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真的工作作风及能适应时展需要的病案管理队伍。我国在这方面与先进国家的差距较大,

目前还没有病案管理的高等教育,病案管理人员的素质与水平普遍不高。

可喜的是这种情况正在改观,

病案管理大专教育正在筹划之中,各类在职培训如雨后春笋般涌现。

.病案的计算机化

社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的,病案管理学的发展同样也满足这一规律。

高技术特别是计算机技术在病案管理上的应用主要体现在如下几个方面。

()病案首页的计算机管理

病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结,是病案的精华部分,

具有非常大的检索和统计价值。病案首页的计算机管理是病案管理应用计算机技术最早的项目,

在我国也有十多年的历史,

是我国计算机在医院管理应用中最成功的项目之一,

为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中,以适应时展的需要。

()病案全过程的计算机管理

病案管理的全过程包括:病案回收登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分析等,

除个别环节只能用手工外,其余均可借助于计算机。病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理研究的重要课题并取得了重大进展。

()计算机化病案示踪系统

门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来,在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此,如北医大附院、中日友好医院已有较长时间的门诊病案管理经验。

随着医疗技术的不断发展,人们医疗需求的不断增加,

病案数量成倍增加,传统的手工管理模式已经满足不了病案供应的要求。因此,

计算机化病案示踪系统便应运而生。此系统应用了先进的条型码技术,

在国外得到了广泛的应用。我国如北医大附院已开始使用这种技术。

()病案存储

病案的重要价值之一是它的时间效应,历史越久的病案也许使用的价值越高。

因此,病案的存储和使用是当今病案管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不方便,不少大医院均为病案的存储空间发愁。

随着计算机技术特别是光盘技术多媒体技术的发展,整份病案的计算机存储正成为一种潮流。其具体操作方式是:将整份病案用扫描仪通过计算机系统压缩存储在光盘上,

使用时再从光盘塔中通过计算机系统还原于计算机屏幕上以满足各类检索查询要求。

电子病案存储有如下优点:节省费用、节省存储空间;光盘保存时间长,

数据资料不会丢失;使用方便灵活,通过网络、使用多媒体技术,

医生可直接在病房终端查阅病案。不足的是法律目前还没有规定光盘资料具有法律效力,因此病案原件尚须保存。另一种存储方式是缩微技术的应用,即通过影像技术,

把需要保存的病案拍摄上较小的胶片上,

以便保存。其优势是根据我国的《档案法》,缩微片及其复印件与原件具有同等的法律效力。

()计算机化病案

计算机化病案与电子病案存储并非完全一样的概念。前者指的是将原始病案通过扫描进入计算机,

而后者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案),它是病案管理的最高发展阶段。随着计算机技术的不断发展,可以预料未来的世纪将实现这一目标。

要实现这一目标,还有一段艰难的路程,

还有许多问题要解决,如:标准化问题,医生和护士操作计算机的能力,病人的合作,法律问题等等。

.开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的

随着社会的发展进步,人们生活水平的日益提高,

人们对只自身的价值越来越关注。病人对自身的病案越来越重视,病案的利用范围也不断扩大,使用对象不再单纯的是医院的医护人员,而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等各个部门。

由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用,同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据,

病案已被各行各业更多的人们关注和利用,它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的,所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。

参考文献

[]王茜。医院病案管理的发展趋势,《湘潭师范学院学报(自然科学版)》,():-。

[]韦丽群。病案信息管理发展趋势,《中国病案》,,