医疗病案管理制度篇

[关键词]病历档案管理利用

随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,

病案利用与管理是一个极其重要的组成部分。随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识的不断增强,年月日《医疗事故处理条例》的施行彻底改变了以往除医务人员外,利用者和患者本人只能复印病历档案中出院小结、长短医嘱单等主观病历,

其他客观病历内容不能查阅或复印的状况。

该条例第十条从法律角度阐明了在医疗管理中病案利用人员“有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”不管是医疗统计、专业研究、医疗评价、医院管理评审还是解决医疗纠纷,都需要利用病案作为基本依据。因此,为完善医疗管理,

医院档案部门逐步加大病历档案信息资源的开放与利用力度。

病案中极其丰富的医疗信息,

在保证医患双方利益的同时最大程度地开放和共享,将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

医疗管理中病历档案利用的趋势和要求

.病历档案利用人群成倍扩大

《医疗机构管理条例实施细则》第条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。

”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此,病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员,而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。

据统计,

我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以%的速度增长,相关单位部门调用病案数量以每年近%的速度增长。

.病历档案利用目的多样化

病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用,随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施,病案还具备了更多的法律意义。

病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证,又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据,

并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而,其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料,发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果,

是医务人员劳动和智慧的结晶,

也是难得的医学研究素材,同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据,是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础,病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。

.病历档案利用已具备网络化的基础和要求

以往病案利用多采用手工检索与摘录,

现今电子病历的广泛应用,使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位,

一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长,保存分散。

病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标,就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。

因此,

医院一方面要注意本院病案的累积,一方面要通过完善网络信息管理系统,对有关医院的同一病人的病案信息进行整合,医务人员根据相应的权限,

能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅,提高病案使用效率,为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料,

医生利用网络进行远程会诊,缩短确诊时间,

实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网,互换信息,网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理。

加强医疗管理,提高病历档案利用率的解决办法

.加快病历档案的开放利用

《医疗事故处理条例》实施以来,各项政策纷纷出台。随着众多媒体、医者、患者对病历档案的广泛关注,病案利用人群不断扩大,

病案利用目的日趋复杂化、礼会化。

可是受传统管理观念的影响,大部分病案科室仍存在着重保管、轻利用的现象,甚至有些利用价值很高的病案,长期被束之高阁,

造成信息资源的严重浪费。为适应“举证责任倒置”对医务工作尤其是对病案工作提出的新要求,

医疗管理部门要顺应形势制定病历档案开放利用规定,在不妨碍保密制度和不产生消极作用的情况下尽可能地提供利用者所需信息,更好地满足广大病案利用者日益增长的权益要求。病案管理员可以通过开放式的管理网络,加强横向联系,

运用高科技手段对病案信息进行处理与分析,积极编研开发和利用适应各层面的病案信息,主动为医疗、教学、研究、预防等各方面提供专业化、个性化的服务,

打破“病案管理=记录管理”的固化身份。

.建立病案利用工作制度

病案利用制度的建立,

应严密简明,便于执行。病案管理部门应根据利用单位及个人的不同需求,做好病案的分级管理,

使病案信息的提供利用有章可循,对暂不可公开的病案,

应取其可利用内容,做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。应制定快捷的使用流程,如:四川省某医院实行了一卡通的措施,

对每一位患者都办理个人就诊卡。复诊患者只要出示该卡,

在挂号处就能从医院管理系统中调出相关个人信息,不仅缩短了病案查询的程序和时间,病案调用也更快捷。

根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》,对可开放利用的病案,应制定病案利用制度。病案查阅由专人负责管理;

除再转住院病人的病案外,其他病案不得外借;外借病案应做好跟踪工作,利用医院内信息系统完整记录病人信息、科别、借阅日期、归还日期及借用医师姓名等资料。

对于科研及其他用途的病案应填写“调阅病案申请单”,

病案除提供病人医疗或教学使用外不得拿出病案室。所有送到门诊或病房及其它部门的病案,都要有追踪措施,以表明病案的去向。

如采用示踪卡、登记本、条形码计算机示踪系统等方法。所有借出的病案都要按时收回,

并有严格的借阅制度。对患者本人或其人、死亡患者近亲属或人、保险公司、公安司法机关等只要出具患者(人)、机构或者单位有效的身份证明材料,并填写“复印病案资料登记表”,复印件经双方核对无误后,加盖确认章后生效;

病案管理者与利用者要确保不失密、不泄密及病案的完整性。

在利用者离开之前,

应仔细检查翻阅被利用过的病案和文件,发现问题及时查处。

.从病历档案硬件建设提高使用率

经过大量的病案管理实践表明,

病案使用存在循环过程,即病案建立―活动性病案―使用率低至非活动性病案―不再使用―超过保存年限―被销毁。任何医院,即使有足够的空间储存病案,应区分活动性与非活动性病案,

这样可以减少日常管理,降低工作量,如缩小活动区域,提高归档及检索速度和安全保护等。活动性病案的使用应做好调查,

根据可靠数据进行归档,可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示,以便在选择时清晰醒目。然后可将非活动性病案放在专用库房,与活动库房相区分。

.建立完善电子病案系统

电子病案应该是指通过电子计算机技术进行管理的病案信息的总和。依靠电子计算机进行管理,简称。将传统纸质病案完全数字化,并超越纸质病案管理模式,

提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能的全新的病案管理模式,具有信息共享、预警、医疗信息资料库的支持作用等,医院应在系统建设和完善的同时加强电子病历的推广使用。制定符合本医疗系统的电子病案资料认证和使用规定。

.重视信息反馈,完善病案利用工作

建立病案利用的反馈机制,可以及时发现工作中的不足,不断完善利用服务内容,提高病案利用率。

首先要勤于分析利用者的情况和利用效果,做好用户各类信息登记。统计、分析、研究利用对象、利用率,总结利用工作的规律,快速提升病案管理利用职能,

在编研过程中主动与相关部门协调,

有针对性、有目的性地进行研究,

主动将研究成果提供给相关部门,接收反馈信息,并为进一步开发利用病案信息资源提供依据,使病案信息由“死”变“活”,

最大限度地为医院、患者、社会及卫生建设服务。

其次,要勤于向利用者征求意见,包括管理人员的服务态度、业务素质、接待方式、基础业务建设及建议等,

使封闭式的单一服务向多元化开放转变,赢得利用者的信赖和尊敬。通过分析比较,掌握利用工作的规律,及时找出病案利用与需求的差距,

采取措施进行相应的调整与有效的控制,

使病案利用工作能在有效、有序、科学性改进的方向发展。

.提高病案管理人员素质

病案管理人员肩负着保护医学信息和提供利用服务的职责,是利用制度的贯彻者,必须提高病案管理人员的综合素质,

持续不懈地进行档案相关知识的培训学习,丰富自身医学基础专业知识,还须加强医学法律知识、社会心理、公共关系、计算机网络技术应用等多学科的学习。跟踪病案学理论动态,了解医疗新进展、主管部门的管理新政,

在学习中不断加强认识和处理病案开放利用和保密的关系问题,

保护科研人员的知识产权,

保护病人隐私,防止医疗信息被非法窃取,既要积极提供病案为社会各界服务,又要坚持保密原则,充分运用国家法律的权威性和约束力,

使信息得到合理的保护。

病案利用服务领域正不断延伸、拓宽,正确、合理地开放利用病所档案信息资源。面对越来越突出的利用需求,病案的开放是一种趋势,

应确定和保证开放程度和开放范围,在开放的同时对病案及其信息进行有效的保护,医疗管理者从加强管理意识出发,从真实而完整的病案资料中获取正确的医疗信息,更好地开展医疗活动,

同时也推进卫生档案事业的发展,更好地保证和保护我国公民的生命健康权利。

参考文献:

[]王淑平,刘一强。病案的密级界定及管理[]。中国病案杂志,,():。

[]卫生部医政司。医疗事故处理条例度配套文件汇编[]。北京:中国法制出版,

。

医疗病案管理制度篇

关键词:病历档案管理开发利用

中图分类号:.文献标识码:文章编号:-()()--

病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录,它是临床医学实践的宝贵信息,是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据,是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证,也是卫生统计资料的重要来源。

病历档案作为医院最主要的档案资料,具有高度的可靠性和科学性,病历档案为社会各方面服务,是医院发展的重要保障。因此,

必须做好病历档案的管理与开发利用工作。

关于病历档案的管理

.建立健全病历档案管理制度

要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理,

保证病历档案的真实性、客观性、完整性,

严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控。

监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历,为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。

.提高病历档案管理人员素质

医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者,

要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识,掌握比较全面的医学科学知识等。因此,管理人员还应该配合临床科研的需求,

开发各种病种资料的编研,能够对病历档案信息进行加工汇编。

.完善借阅和复印制度

严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。

借阅病历档案:病历档案资料一旦入库保存,

任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续,并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续,

按期归还,

应当要妥善保管和爱护借用病历,不得涂改,转接,

拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外,其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信,

经医疗管理部门核准,可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例,

但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

复印病历档案:无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料,方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章,做到病历档案管理的制度化、规范化。

.提高管理质量

医院质量管理是医院管理的核心,

对病历档案进行科学管理,

提高管理效率,必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备,

满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路,

就得需要全面实施质量管理控制,

病历档案质量管理是保证医疗质量的关键,建立质量管理小组制定制度,实现动态质量控制,发现并及时解决问题,

达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。

病历档案的开发利用

.服务医院管理,提高管理水平

病历档案是评价医疗、护理质量的依据,是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料,是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。

医务工作者可以通过既往发生的病例,

进行分析总结,找出某些疾病发生变化诊疗的过程,

促进医疗技术发展和更新,

提高医疗水平,

推动医学科学的进步。

病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作,为医院的发展和领导决策提供主动服务;要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源,

使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务;收集利用反馈信息,

研究和了解医疗技术档案的反馈信息,及时总结经验教训,提高病历档案利用率。

实现档案资源共享。

病历档案有着非常大的价值,最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构,

巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流,让病历档案都能实现网上检索,在网上就能直接找到,实现资源共享,

尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件,实现优势互补,一起开发,

合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具,这样才能有效编研成果,为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据,

最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说,是一个非常重要的环节,

经过非常多的实践发现,只有搞好档案的利用工作,才可能让档案工作更加有活力,病历档案的建设才会发展的更好。

.病历档案信息在医院管理中的开发利用

每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发,

对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索,

记载了临床医疗的全面资料,病历档案是良好的实践教材,是医疗机构开展医疗科研的详实资料,

是一般教科书无法替代的,通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验,书写病历的格式、内容和要求。

.病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用

利用病历档案,通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计,可以寻找出疾病发生、发展的规律,

进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作,总结出区域疾病谱变化规律,

综合评价区域医疗卫生工作质量和效益,

进而及时调整当地的卫生政策,更好的为经济社会发展服务。

通过病历档案分析,可以科学、准确地获得区域流行病学信息,

准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息,为区域流行性疾病的早起预报奠定基础,减少大面积流行病造成的经济损失。此外,

医生借据居民健康疾病数据的完整性,能够有效指导个人对重大疾病的早期防治,既可以节省个人医保经费支出,又有助于提高生存率。

开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要,将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案,汇编成系统的资料后,从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容,

形成具有一定深度的综合性档案编研成果,为医务工作者的医疗活动提供参考。

对一些动态的、常用的病历档案,提供工作需求,

编制专门目录,提供档案的利用效率。

.病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用

病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据,

也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件,工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。

参考文献

[]陈丽纯,裘以冰。新形势下病案管理人员素质要求[]。中国病案,

,():-。

医疗病案管理制度篇

[关键词]病案管理;探索;

实践

[中图分类号][文献标识码][文章编号]-()()--

我院在年的发展过程中,

在病案管理方面根据不同时期的实际情况制定并形成了自身相应的制度和规定。

本院现有库存病案余万件,其中部分永久保存外,常规可利用最长保存年限的病案为年,实际开放流通借阅病案年限为年,每年借阅量约余次,

并逐年增加。这些规定和制度对完好保管医疗档案、提供医疗研究、规范病历书写、为医疗纠纷提供科学依据等方面起到了重要的作用。

基本经验和作法

病案管理工作在医院管理中具有重要意义,

尤其在新形势下越来越显现出它的价值。本院病案管理工作也随着医院的发展,经历了一个不断进步和加强的过程。

病案管理工作过去一直参照档案管理的规定执行,

但它又不同于一般的档案,它具有分类的科学性、科目的多样性、管理的复杂性、利用的常用性、文字的法律性等多种属性。

本院病案室工作人员少,工作量大,客观上虽然给工作带来一定的困难,

病案室人员在医院的领导下,认真学习国家的有关政策、先进的管理方法和现代科学应用技术,从不断建立和完善各项规章制度入手,对病案书写、回收、装订、编码、登记、归档、借阅及外调服务等工作流程制定了一系列的规章制度,提高了病案管理的工作效率和准确率,

取得了良好的效果。

一是严格执行出院病案回收制度,认真落实管理责任制。对病案管理实行责任制,

明确各自的职责,加强岗位责任制,提高工作责任心。

从病案收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等病案管理流程环环相扣。

二是认真把好病案质量关,扎实做好病案编码工作。病案编码工作技术性非常强,

工作需要非常仔细,同时还要不断加强学习,及时了解现代国际医学发展的新动态,

特别是计算机新技术在病案管理中的应用,要不断熟悉和掌握国际疾病的分类标准和方法,确保编码的准确性。并且同时对首页是否完整、疾病诊断是否正确、术语是否准确;对诊断不清,

主次不分,术语错误,无签字的病案通过质控及时反馈给临床医生进行修正。

三是严格病案借阅和复印制度,保证病案的安全性。

病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中病案复印、复制、借阅的有关规定进行管理,并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员;对外调人员申请复印、复制、借阅病案由医务科进行审批;外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供病人授权委托书、病人身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等,

并进行详细登记,本院医务人员申请借阅病案则在病案室进行登记,

病案室工作人员才能按规定提供相应的病案资料。

适应新的形式强化制度建设

年月日根据国家颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》,卫生部制定并下发了《医疗机构病历管理规定》。这对社会主义市场经济新形势下规范和完善医疗机构管理制度,杜绝、减少和正确处理各类法律纠纷,

正确地维护好各方的利益,具有非常重要的指导意义。

同年,国务院和最高人民法院颁发的《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》中,

明确患者将不再承担对医疗行为与损害结果及医疗过程有无差错的举证责任,而由掌握相关的证据材料并具有较强的证据能力的医疗单位承担,

对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则[]。

同时随着我国不断推行的社会医疗保险制度,病案作为法律文书的属性越来越得到强化,社会对于医疗事故处理的法律意识越来越强,病案作为处理医疗事故的原始资料,

也无疑是医院、患者、保险公司、法律公证机关等各方面关注的焦点,

虽然这是社会进步的表现,但给医疗单位的管理,特别是病案管理带来了新的挑战。所以对医院而言,

应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上,对医院和医务人员在为患者提供医疗服务时,提出了新的更高要求,

即依法治档,科学、规范管理病案,依法维护好各方面的利益。

由于本院过去的《病案管理制度》中的病案借阅制度项规定病案的借阅,凡本院的医务人员及上级主管单位都可在病案室调阅病案,

造成病案的广泛借阅,病案在外有否修改无法监控,并且时有病案丢失的情况发生;

还有因医务人员的素质参差不济,有些病人通过医院的熟人把病案借出后不归还的情况;

医务人员自身对病案的重要性认识不足,

责任心不强,造成病案丢失而无法弥补;部分有学术研究价值的病案,有些医生借出后不愿归还等等,

虽然我院制定了相关处罚条例,

但尚不能根本解决这些问题。

国家《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》出台后,

本院领导非常重视,专门组织全院医务人员学习,并根据这些法律文件的精神,不断健全和完善病案管理的各项制度,

重新制订了新的《病案管理制度》《病案借阅制度》等。该制度严格规范了病案借阅的规定。

对借阅病案详细规定:凡本院在职的医务人员、各职能部门相关的管理人员等可在本院病案室借阅病案,借阅时需登记所查病人的姓名、住院号、出院病人单位、身份等,

同时登记查阅人姓名、单位、身份、用途、时间等项目。①公安、检查、法院、法律援助机构及病人相关单位需向本院医务科提出申请,

并出示介绍信和工作证,方可在病案室查阅病案;②各商业保险机构、律师事务所相关人员,需向本院医务科提出申请,并出示介绍信、工作证、病人授权委托书、病人身份证复印件等可查阅病人病案。

③其他人员查阅病人病案时,

需出示病人授权委托书、病人身份证或病人身份证复印件、查阅人身份证。

④病人本人需查阅自己的病案时,应出示本人身份证。

本院医务人员、各职能部门相关的管理人员等借阅的病案只能在病案室阅读。对借出病案详细规定:本院病案室病案的借出必须符合以下条件:本院在职的医务人员借出病案,

需经所在科科主任同意,并在医务科科长签字同意下方可借出;②本院在职的医务人员,对再次入院住院治疗的病人病案,经本院医务科科长签字同意,

并出示本次的病人入院证方可借出;③本院临床科室需组织业务学习、医疗研究及学术讨论的本科室危重、死亡等疑难杂症病案,

经医务科科长签字同意方可借出;④本院临床科室跨科室借阅病案,

需本科室主任签字,并在医务科陈述理由后,

经医务科科长签字并注明归还时间方可借阅;⑤出现医疗纠纷病案,

需在当事人双方都在场的情况下封存病案,由主管业务院长或者医务科长签字,

借出需本科室主任签字,并在医务科陈述理由后,

由医务科登记借出。

通过采取以上严格的管理措施后,杜绝了随意借出病案、修改病案和病案丢失等情况的发生,从而减少了因病案涂改产生的医院与病人之间、医院与商业保险公司之间、医院与司法机关之间等各种医疗纠纷的发生。

对于本院医疗科研需调阅病案实行:①申报课题:因科研调阅病案数量大、学科复杂,

必须把所准备收集的相关方面的资料向医务科报批,并提前通知病案室;②病案组织:经医务科批准后到病案室陈述需要调阅的相关系列内容,病案室进行分批查找,由病案室派专人负责抽调并做好专题登记;

③时间控制:病案抽调后通知医生在规定地方、规定时间内完成调阅,

并一律在病案阅览室阅览,不得外借。以防止积压、遗忘、损坏,促进病案科研资源正常流动。

严格制度管理依法服务社会

病案管理工作是一项专业性、综合性非常强的工作,

它要求管理人员除了要具备病案管理的专业知识外,还要具备一定的临床医学知识和经验,同时还要具备法律知识和对内对外的沟通协调能力,以应对大量复杂的工作。

在医院内部,

仅病案回收流程就繁琐复杂,

从住院部、医生、护士到病案室,这个过程中存在着医护人员对病案法律的责任意识不强、病案书写质量不规范,对病情、手术、查房记录不及时,

内容书写不完整、随意涂改;个别医院为了评估升级,

把不符合要求的病案重新修改抄写,个别医务人员为了亲朋好友医疗保险的索赔,提供虚假病案;或为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故,

修改炮制虚假病历等问题。病案管理工作人员不仅要参与整个过程,还要在此过程中督促及时上交病历,做好监督病案质量、编码、装订、保管、借阅等工作,由于目前病案有医务工作者、患者、律师、保险、司法检察、公安人员等多个用户,

用途越来越广泛,在其各个环节中,

病案也容易成为矛盾的焦点,因此在工作常出现用户争吵,甚至病人家属吵闹围堵办公室等不良事件,

这就需要病案管理工作人员不仅要耐心解释,同时还要做到冷静应对,积极劝说当事人,必要时协调报告领导和有关部门等工作。

因此,

要依法做好病案管理工作,严格制度管理。严格制度、依法治档是病案管理的内在要求,依法治档不仅要维护法规的规范性,

还要建立完善的制度来规范行为,所有医护人员和病案管理人员是实施法规的主体,所以,

医务人员与病案管理人员要认真学习国家有关政策、法律法规的原则和要求,

提高对法律法规重要性的认识,做到懂法、守法。

目前,面对病案的公开化以及医患纠纷增多的现状,医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识,

还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一个环节上的法律责任,

只有这样,才能牢牢依法规范自己的行为,有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病案的现象。

要充分认识病案作为医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据的重要性,医护人员肩负着对医院及自身的维权责任和对患者利益的维护责任的双重责任身份。

加强病案管理,防范医疗风险是一个系统的管理过程,而完善的制度、明确的职责,

可以规范人们的行为,保证病案管理系统正常运转。对此,在病案管理中后依照有关法规的要求,

制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样,医务人员才会有法可依、有章可循。

病案作为特殊档案的应用,最终目的是要服务社会、服务医疗事业、服务患者。随着社会的发展和进步,

人们对自身生命和健康更加关注,患者的维权意识也在不断增强。

新的医患关系应当是以尊重病人知情权和决定权,让病人主动参与医疗有关决定,

这是一种新型的指导――合作或共同参与的现代医患模式,也是构建和谐的医患关系的必然趋势。

所以提高医务人员的法律观念和以制度规范行为日趋紧迫和重要,必须加大有关法律法规的宣传力度,经常性地组织医务人员认真学习《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规文件,结合本院有关规定,

以典型案例作为示范,吸取经验教训,警钟长鸣,使病案法规、制度化建设工作具体化、形象化、常态化、规范化,不断培养医务人员尽职尽责、爱岗敬业的职业素质和职业道德,

以及较高的法律素质,

才能收到良好的效果。

[参考文献]

[]中华人民共和国卫生部。医疗机构病历管理规定[]、。

[]最高人民法院。关于民事诉讼证据的若干规定[]。.。

医疗病案管理制度篇

【关键词】病案管理;防范措施;医疗纠纷

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随着社会的不断发展和进步,信息技术也在飞速发展,卫生信息化程度在逐渐提高,在很多医院都实现电子病案系统来采集病案资料[]。

但是,目前电子病案还不具备相关的法律效力,

因此,很多医院实行纸质病案和电子病案同行的双轨制病案管理。在对纸质病案进行保管时,

同时对电子病案进行收集和管理[]。

然而,

在这样双轨制的管理下,增加了工作人员的工作难度和强度,

同时也给医院医疗安全带来很大的隐患。

此外,随着我国法律的不断完善以及人们维权意识不断增强,导致医疗纠纷事件不断增加。对于如何减少和控制医疗纠纷事件的发生,本院从病案管理方面进行着手,

目前取得了一定的成效,

现报告如下。

资料与方法

.一般资料回顾性分析总结-年本院病案管理的相关资料,此次研究对象有例患者,其中男例,女例,

年龄~岁,平均(.±.)岁。

.调查方式通过查阅资料的方式对每年出现的医疗纠纷事件进行登记,

同时分析发生的原因。狭义的医疗纠纷就是指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的医疗康复服务或者病案记录过程中,出现了不良后果或者病案信息错误,

由此产生异议而引发的争议。

.预防措施方法

.。增强医务人员法律意识加强对医院工作人员的安全教育和法律法规的学习,可以通过讲座和视频以及黑板报等方式进行宣传[]。

可以通过定期进行讲座,开展法律知识竞赛活动,

增强大家的法律知识。定期地进行安全教育活动开展,将一些典型的医疗纠纷案例进行深入分析和讲解,同时让大家认真总结和查找相关的原因,

进而意识到病案管理的薄弱点,有效地预防和避免医疗纠纷的发生。

.。狠抓病案历书写质量在医院里,

病案的质量是医院医疗质量和管理水平等的综合表现。因此,要及时、准确、科学规范地记录好每一份病案,

对预防和减少医疗纠纷具有非常重要的意义。

.。.完善相关规章制度医院要建立相关的病案书写规范,

出台相关的规章制度,对病案进行严格管理,实行奖罚制度[]。

.。.建立健全相关组织成立病案质量管理小组,

由各科室的一把手任组长,下设成员。对医院的病案进行不定期地检查和管理,

对存在的不足进行指出,同时对各科室的病案质量进行评比,提出相关的整改措施,实行严格的奖罚制度。

.。.提高医务人员业务素质水平加强对医务人员的技能和业务知识培训,

提高其病历书写能力,强化业务人员的责任意识,将病案书写纳入到年终考核中[]。

.。突出病案环节质量管理

.。.升级电子病案书写系统将医院的旧电子病案书写系统进行及时的升级和更新,同时增加时效提醒功能[]。

对各个环节都设置相关的时限,同时设置超时提醒功能。实行病案修改权限,只有上级医师能够修改下一级医师病案的权限。实行电子签名制度,

对不同文件之间的复制和粘贴实行屏蔽,避免和防止出现不同病案之间出现任意复制的情况。

.。.实施网上监控病案质量管理小组对病案实行网上监控和抽查,

对发现的问题要及时进行修改和报告[]。

同时定期进行评比和公布,与科室的考核直接挂钩。

.。.严格病案归档前把关当病案到达病案室之后,病案管理人员要对各项检查进行仔细检查,同时对缺项和病案首页缺陷及时地退回到相关的科室,

将相关的问题对科室和个人进行反馈并纠正。

.统计学处理采用.软件对所得数据进行统计分析,计数资料采用字检验,以

结果

.病案管理结果比较年医疗纠纷事件为件,医疗纠纷发生率为.%(/),

年医疗纠纷事件为件,

医疗纠纷发生率为.%(/),由此可见年的医疗纠纷发生率明显低于年,比较差异有统计学意义(

.工作人员的法律知识熟悉和患者的满意度情况比较年法律知识掌握人数例明显多于年的例,患者的满意度.%(/)明显高于年的.%(/),比较差异均有统计学意义(

讨论

在医院中,

护理病案是完整病案的一个非常重要的组成部分,同时也是医疗行为过程和医疗质量的表现,也是一项非常重要的法律依据[]。目前,

很多医院只注重病案的质量,而没有对护理病案进行重视,进而导致医疗纠纷事件不断发生,并且呈现增加的趋势。

为了减少和控制医疗纠纷事件的发生,

医院目前采取了一系列的预防措施,

加强对护理人员的职业道德培训,

增强护理人员的责任意识,加强护理人员岗前培训和基础护理教育。提高护理人员的病案书写能力,强化其对病案重要性的认写教师的作文识,有效地避免护患纠纷的发生[],

主要措施包括如下。

.化解医疗纠纷及处理法律案件随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台,由病案引起的医疗纠纷越来越多,

如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件,病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录,

经常会作为重要证据出现在法庭上。

因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

.提高医院全方位管理档次医院管理涉及方方面面,很重要的一面是来源于有价值的病案。

加强病案质量管理,

保证病案信息充分利用,用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念,

反过来用于指导医院管理,是提高医院管理档次的重要途径。这样,医院管理者就能通过病案信息分析医院现状,检查和监督全院工作,

指导医院经营管理,

提高医院工作效率与质量管理的科学性,全方位地推动医院向更高档次发展。

.对病案质量进行严格管理,

加强对录入人员的培训病案首页是一项非常重要的组成部分,其中的相关信息也是法律的重要依据[]。但是,在很多医院进行病案录入的过程中,仍然存在对患者的名字和出年年月等信息录入错误的问题。

同时出现填错血型和药物过敏空白或错误以及输血品种、出院诊断、科室主任没有签名等情况。在病历书写规范中,明确规定要客观、准确、真实、及时、完整地进行病案书写。

因此,这些都是导致直接发生医疗纠纷的关键因素,同时与法律紧密相连,需要引起相关领导的重视。

为此,要对病案质量进行严格管理,加强对录入人员的培训,强化录入人员的责任意识,控制病案首页录入的质量。

.专门重点管理对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、死亡病例、危重抢救病例、引用新技术等病案进行专门管理,设立专门档案,对其进行重点管理。

同时对其的相关原因进行分析和总结,为医院领导决策提供方向,进而减少和控制医疗纠纷的发生[]。

观看庆祝建党100周年大会心得体会

目前,大多数医院还采用纸质病案和电子病案共存的双轨制病案管理办法。

所以,在两种病案共存时,需要将二者的内容保持一致。

在对纸质档案进行归档之前,病案管理人员要对病案信息的完整性进行检查,同时进行及时地整理和归档以及上架等处理,要做好防虫、防失窃和火灾等工作。在对电子档案进行管理时,

要防止病毒的侵蚀,做好备份工作。

总之,在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下,要增强医院的法律意识,

同时加强对病案的管理,能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。

参考文献

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医疗病案管理制度篇

【关键词】病案;病案质量;管理

病案主要是记录患者健康情况的相关文件信息,包括患者的病情描述情况,

以及医务人员对患者病情的分析与诊断过程的详细记录,具有一定的法律效力,也是患者医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。随着人们的法律意识的不断增强,

对医疗服务质量提出了高标准严要求。如何提高病案管理的质量是大家所重点关注的问题。因此,在医院管理中要逐步使病案管理科学化、规范化,

同时要与法律法规相结合,防止医疗纠纷的发生。现代化的管理模式

.加强对病案管理的重视病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感,

严密把好病案的质量关,

不仅要对病案的质量进行核对评估,还有制定一套完善的病案管理的质量标准,同时检查病案首页信息。

病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习,定期参加培训活动了解更多的管理方案,提高整体素质与业务水平。

适当加强病案管理人员的数量,

构建一支高素质、高质量的病案管理队伍,来保障病案管理的发展。

.改进病案管理方法为了方便快捷地使用病案,可以采取编制病案索的方法,病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定,

如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能,把收集、整理的资料全部输入电脑中,查找效率更高,

占有的档案空间更少,便于储藏。

.改进病案控制方法对病案的控制要做到事前、事中控制,避免事后来弥补。若是发现了异常问题,必须立即处理,防止遗漏。

管理人员根据实际情况,积极探索一条适合的病案控制方案,来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作,

跟踪处理质控,对返修做一些限制。

还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。

.病案书写质量的管理病案中书写质量是非常重要的,必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作,提高总体的病案书写质量,

对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关,必须做到“三不收”,即为病案书写质量差的不收;

病案内容含糊不清不收;

无主治医生或科主任签字的不收。病案在医院管理中的价值

.为医院管理层决策服务医院的病案是医疗业务信息的资源,

可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析,如对医院的各个科室的医疗质量的分析,或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料,这些资料为医院的管理提供了重要依据,

也保障了医院的稳步发展。

.病案是医疗质量监控和评估的直接依据病案一般是由医务人员来做好记录,包括病人的详细资料、疾病检查报告、医嘱信息以及治疗方案等,它能客观、真实、完整地反映病人从“住院—治疗—好转—出院”的全过程。病案信息的质量好坏也关系到医疗的质量情况。

一份完整的病案可以直接反映出病人的主治医生的医疗技术。

病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。

.利用病案资源为医、教、研服务随着医疗技术的发展,病案的内容越来越丰富,信息量不断增加,

据调查显示,%以上的医学论文都是通过病案的信息来写作的,为了给人们提高更准确的信息,必须加强档案管理,

利用现代化的管理手法,对疾病进行有计划、有目的的分类整理,便于查找方便,提供多方面的医、教、研服务。

医生还可以通过病案资料分析更全面地了解动态信息,促进临床工作的发展。医疗档案信息在社会服务中的价值

.医疗病案信息具有一定的法律依据,随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施,

卫生法律法规也得到相应的完善。出现一些医疗纠纷案件时,

医院需要承担一般性医疗举证的法律义务,而面对医疗纠纷诉讼时重要的证据就是病案与部分证物。若是医疗单位不能提供相关信息,

就可能不能正常进行医疗技术鉴定,

必须承担一定法律责任。因此,病案的管理非常重要,是有效解决医疗纠纷的重要依据之一。

另外,病案真实记录患者的发病原因、病情发展以及预后评估等。

根据有效的病案,患者可以到公、检、法部门鉴定意外事故的原因,为交通事故提供重要依据,

同时也是保险公司提供理赔所需要的真实材料。

.确定了历史价值从患者生病入院那一刻开始,就与医务人员紧密接触,并在其后接受检查、治疗,直至康复、出院,

这样就孕育一份完整的医疗病案。

病案把病人的信息真实地记录下来,在一定程度上反映了医生的医疗技术以及医院的发展情况。

.作为有效信息资源医疗档案是社会信息的重要一部分,

其社会功能与使用范围逐渐变大。例如在年我院接待了公、检、法、医疗保险查阅病案人次,

病人要求对病案进行复印的有人次,病案管理人员检索资料有份,共计查阅份,

有效信息资源提高了医疗服务的水平。

医疗病案管理制度篇

【关键词】病案管理;

现状;

对策

【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】-()--

病案是病人在就医过程中,医务人员对其疾病进行诊疗的系统记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断的基本资料,也是医学科研的档案资料。

它包括各种诊断文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病案还是评价和衡量医院管理医疗文书和技术水平的重要依据。

随着国家法律制度的不断完善,

社会保障体系的全面铺开,患者的维权意识也在不断增强,病案资料作为一种法律依据的机会越来越多,病案已不仅在医疗科研、教学、卫生管理、医院管理、医疗统计、社会咨询的过程中起作用,

也成为了处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、交通事故、司法办案的法律依据。病案复印的数量在不断增加,要求复印人员的复杂性、复印目的的多样性增加了病案复印的工作量和难度。一定程度上也给基层医院的病案管理工作带来了新的挑战。

医院现有病案管理工作的状况

.、病案管理条件及设备落后

目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划,

多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体,缺乏总体设计,多数是开放式库房,没有防火、防盗、防潮设备;没有防尘和湿度、温度控制设备;

在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑,没有复印机、打印机,新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

.、病案管理人员不足、业务素质不高

随着新农村合作医疗的实现,

住院病人越来越多,病历数量也越来越多,病案管理人员明显不足,

致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作,无暇顾及病案信息的开发利用。

而且我国在病案管理教育方面落后,

设置此专业课程的高等院校很少,目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来,虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论,但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能,

不利于病案管理工作的发展。

.、对不合格的病案难以拒收

医疗档案管理是一门专门科学,是医疗工作中每一个环节产生的大量信息资料,

用科学的方法进行了全面系统的收集、整理、编号、登记、编制各种分类索引和存贮的过程。这个过程犹如一条“生产线”,而医疗档案管理部门的工作只对“成品”,承担的也只是“亡羊补牢”的角色,

无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

.、管理层重视不够

目前大多数医院为了提高自身的竟争力,在医院信息化建设方面投入了很多经费,而在病案管理建设方面却不肯投资,很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少,

殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

加强基层医院病案管理工作的对策

.、强化病案信息管理在医院发展规划决策中的地位和作用。

医院管理层要改变对病案信息的“重管轻用”的传统思想,

做到管用结合,充分发挥病案信息管理在医院经营活动中的价值[]。医院的发展离不开病案统计信息的支撑,

病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析,进而提炼出有价值的信息。通过对病案统计信息的分析,为医院的科学管理和决策提供服务。

运用各种统计指数反映医院管理工作现状,反映医疗质量和工作效率,找出影响医疗质量和医疗制度执行情况的因素,

为决策层制定人才培养、科学发展、技术引进等长期规划提供科学依据,

最大限度减少或避免决策层的失误。提高病案管理需要医院层层级级领导达成共识,各部门共同努力、分工协作、齐抓共管。

.、提高病案管理人员的素质。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科,

病案管理人员不再是一个单纯的保管者,而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术,不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者,一方面要培养一批既懂医学知识,

又懂病案管理和计算机应用的复合型人才;

另一方面要不断完善对现有在岗人员的培训,

使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。另外,作为病案管理人员,

除了学习相关专业知识,还要认真学习相关的法律法规,熟悉和掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等,

熟悉病历复印的审批手续,病历可以复印的范围,

并正确认识病历在“举证倒置”中的法律作用,以维护医患双方的合法权益。

.、加大对病案管理的支持和投入由于病案管理信息资源利用由面向医院服务扩展到社会,病案室已经成为医院对外服务的重要窗口[]。为了保证病案管理与医院同步发展,

医院要加大对病案管理的支持和投入。

.、加强病案质量管理。病案是反映医疗护理工作的全过程,是医疗、教学、科研工作的重要资料,同时,

也是保险报销、医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料,它的真实性、准确性、科学性不容忽视,一份有缺陷的病案复印后,必将产生不良效果,

临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键,医院要定期组织临床医务人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规,

认真书写病案,保证病案的真实性、客观性和完整性。各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗,而且要以高度的责任心,

及时、准确、全面、规范地书写病案。

上级医生和质控员必须严格审核每一份病案资料,发现问题及时督促改正,做到甲级病案率%以上,坚决杜绝丙级病案,

切实抓好病案的源头管理,促进病案质量的提高。

.、加强病案信息的开展与提供。病案信息是医院的宝贵财富,病案只有被有效的使用,

才能产生效率,体现价值[]。

开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展。病案利用率在不断提高,使用对象不再单纯的是医疗、教学、科研、医院领导等,

而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等,病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用,也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据,

病案已被各行各业更多的人们关注和利用,病案室作为病案信息的中心,病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来,由以往的被动转向主动,积极主动地与临床及相关部门沟通,

及时地为医院及相关人员提供相关信息,为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献,为医院改革发展服务,

为医院管理者、决策者提供信息支持,同时也为患者提供优质的服务。

参考文献

[]董虹新形势下的医院病案管理探讨[]医院管理论坛.():-

[]潘宜敏李寿玲李秀艳病案信息利用再认识[]中国病案.():

医疗病案管理制度篇

关键词:医院;病历;档案;

管理;工作

一、病历档案的概念

病历档案是关于临床医学科学的档案资料,它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程,

以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录,是病人就医期间身体和心理情况的真实反映,

是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求,

以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量,任务还十分艰巨。

二、病历档案的组成

大多数学者认为,病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。

(一)门诊病历档案

医院门诊是病人的首诊,也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、光检查报告单、超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方,

同时包括门诊中西处方的存根。

(二)住院病历档案

严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗,在此治疗过程中就形成了大量的病历档案,它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、光片、心电图、脑电图、超、等检查记录材料及其诊断结论等;

护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

(三)医疗事故档案

在治疗中有时产生医疗事故和意外事故,必须有档案的记载,以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录,以及事故发生后,

事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书,有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。

(四)死亡档案

经过医院多方抢救无效而逝去的病人,

必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录,以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

三、病历档案的特点

(一)服务对象单一

病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。

(二)病历档案提前形成

病人就诊之始,

医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案,医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案。

(三)使用频繁

病历档案服务的对象决定了它的使用频率,每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。

特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。

四、病历档案的作用

(一)为医疗管理提供信息资源

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。

它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。

因此,

可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。

病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

(二)为医疗科研提供参考

病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。

对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究,就能提出各种有价值的资料,

来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量,研发新药品。

(三)为医疗保险双方维护合法权益提供依据

如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,

病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

五、病历档案的现代科学管理方法

病历档案管理的目的就是用科学的方法,对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置,

以便保管好病历档案,并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。

(一)制度化管理

建立和完善病历档案管理制度,使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道,是做好病历档案工作的必要条件。

根据档案工作的基本原则和档案法规,

病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室,

集中统一管理和保管病历档案,

监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”,

加强对病历档案的领导,建立健全病历档案管理各项规章制度,

从而使病历档案工作有了可靠的制保障。病历档案是由医疗文件材料转化而来的,

为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统,必须在病历档案材料形成过程中把好质量关,

这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理,

做到病历书写内容完整准确,文字简练明了,记录及时,手续齐全,书写整洁。

同时,当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后,应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档,把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

(二)规范化管理

加强病历档案的整理,大力开发病历档案信息资源,是做好病历档案工作的基本要求。

保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用,

一是必须对病历档案进行科学系统的整理;二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容;三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式,

提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案,

才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便,才能给信息的开发提供有利条件。

参考文献:

医疗病案管理制度篇

[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,利用范围、利用量不断扩大,

旧的管理模式和观念不断适应需求。更新观念,改变职能,

完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。

[关键词]新形势;

病历档案;

管理

[中图分类号].

[文献标识码]

[文章编号]-()--

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,

是现代医学的法定文件,

具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。

因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,

努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。

新形势下,

病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,

由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,

最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,

病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,

充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[]。

加强病历的质量管理

多年以来,

病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。

这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,

严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,

实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,

真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,

形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,

质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[]。

完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,

也是确定医疗费报销的凭证,

还是司法部门解决医疗事故的重要依据。

随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,

是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,

其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,

对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,

不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,

限期归还。

公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

做好病历复印工作

近年来,我国农村合作医疗的普及、病案又成为报账的凭证。

《医疗事故处理条例》出台,医疗纠纷事件增多,增加了大量的病案复印工作。作为一名病案管理人员,

要学习好与病案相关的各种法律、条例,掌握与明确病案可复印的资料内容。设计专用病案资料复印登记本,完善登记复印的病案信息,

方便数据汇总统计工作。对于复印者,病案工作人员要了解清楚复印的目的,工作态度要热情,