医保风险管理制度范文
医保风险管理制度篇
医疗风险的原因
以往对医疗风险的管理是局部的分散的,甚至是被动的;有时,把质量改进和提高与风险管理等同对待;
多数风险管理仅重视后部分环节,如对风险引发事件后的处理比较积极认真,但对风险的识别和分析等缺乏充分重视,即对风险的预防重视不够;
风险管理缺乏与其相对应的组织体系和制度设计;对风险管理的深化和扩展也缺乏明确的方向。因此,
引进风险管理,需要强化对医疗风险管理的认识和理解,培养医疗风险管理人才,进一步建立风险的分析、评估和处理体制和机制,形成风险管理的完整体系。
防范医疗风险的措施
.从健全体制入手,防范医疗风险。
.。确立评价体系,
纠正系统风险。提高管理评价体系,是促进医疗安全的措施。管理评价中采取“医疗服务质量整体评估”。该评估体系分为三大部分:综合评估、专项评估和社会评估。
综合评估包括基础质量、流程质量和终末质量等三个级别指标,基本包括医疗、护理、感染、实验室、处方、输血、单病种质量病例分型等要素。专项评估的重点在新技术、技术保证能力、人才队伍建设、学科管理、科研水平和教学能力等方面。
社会评估主要包括百姓对医院服务的认知程度和满意度。在评估中,
还根据上级的要求和我院的工作重点,不断完善评估体系。
防范医疗活动中系统风险。
.。实行医疗质量和安全季度例会制度。定期对工作中的问题进行分析和检讨,改善医疗风险管理。每个季度召开医疗质量和安全例会,
参加人员是质量管理委员会人员。通报近期医院的医疗风险,包括医疗投诉、医疗争议、医疗事故鉴定情况等,研究问题的原因、存在的缺陷及需要防范的对策。
通过这种做法,可由点及面地防止医疗风险扩散,降低医疗风险的影响,同时也使医疗风险警钟长鸣。
.。发挥专业委员会的作用,提高医疗风险管理水平。药事管理、医院感染、病案管理、输血、检验、影像等专业,在医疗风险防范、风险评估、风险监督、技术规范制定等方面,都能发挥重要的作用。
对本专业领域的风险进行分析,确定风险系数,
提出风险要点,做好规避措施,是一项重要任务。
.。执行各种专项检查,保证制度落实到实处。院质量管理委员要针对《处方管理办法》、《抗菌素临床应用指导原则》、《内镜清洁消毒技术操作规范》等法律法规,制定工作方案和检查标准,确保检查结果。
.完善制度建设,克服制度缺陷风险。
.。实施疾病诊疗制度管理以降低医疗过程风险;规范医疗机诊疗行为,防范诊断和治疗患者中的风险,结合实际,
编撰了《疾病诊疗指南》规范指引疾病诊疗,进行医疗行为监督,出台了《患者转诊制度》,
使转诊更加科学化、制度化和规范化。
.。建立和完善不良事件及医疗差错报告制度:不良事件及医疗差错是重要的医疗风险来源。建立完善不良事件及医疗差错报告制度,可以及时制定处理方案,有效避免类似的事故重演,
防止事态的扩大和蔓延。要界定报告内容,明确报告主体,建立通畅的报告渠道,
建立积极快速的不良事件及医疗差错的分析和评估机制,
授权处理主体,形成有力的反馈及化减医疗风险的能力。
.。建立医疗责任和医师执业保险制度:建立医疗责任保险与医务人员执业保险相结合的医疗风险管理、转移及保障的长效机制,
完善医疗风险管理与控制体制,构建医疗执业责任风险保障体系,促进医患和谐,
维护社会稳定。
.改善运行机制,避免机制性风险。
.。建立院前急救与院内急诊快速有效的工作机制。
急救是医疗质量和安全的重要环节,同时也是医疗风险和医疗纠纷的高发区。改进院前急救医疗服务质量,提高紧急医疗救援和指挥协调能力,
是医疗急救能力的综合体现。狠抓院前急救流程的质量管理,提高车载单元、急救基本技术、日常管理等基本能力,并在院前急救处置、急救病例等方面拓展了急救范围。同时,
在院前急救与院内急诊快速的无缝衔接方面,也做了有力改良。
.。消除血液管理风险,提高临床合理用血水平。通过制定合理的用血制度,培训提高临床医生的科学用血知识。
.。完善医院设施建设,消除安全隐患,
主动落实安全隐患的义务。全方位对患者进行安全提示,做好警示工作。一是医院的自身安全保障义务要做好,二是对患者人身或财产损害防范的警示工作,
力争把发生在患者身上的侵害降到最低。
.。自查自检,寻找风险。
鼓励一线医务人员注意发现医院设施、流程安排、制度实施等方面存在的安全隐患,挖掘医务人员中的良好建议。善于研究投诉的积极作用,
从投诉中查找工作的不足,
把投诉变成改进工作的思路、措施、制度。
医疗风险管理体会
医疗风险管理是一项系统工程,不仅涉及医疗服务本身,
也与影响医疗服务的相关因素有关,这就决定了医疗风险管理的难度,使医疗风险管理成为永恒的挑战。
管理人才和管理能力也是非常重要的。
医院管理人才的变化和管理能力的改善,将极大地提高医疗风险的管路水平。医疗技术人员在医疗风险管理中承担直接的责任,执行严格的制度、严密的流程、熟练的技术,是降低医疗风险的有效措施。
参考文献
[]杨克虎,马彬。日本医疗风险监管体系评价。中华医院管理杂志,,
():-。
[]余震,张亮。全面质量管理及其在医院管理中的应用。中华医院管理杂志,,:-。
[]连斌,黎爱军。医疗风险管理组织结构体系构建研究。中华医院管理杂志,
,():-。
医保风险管理制度篇
【关键词】风险管理;医疗设备;
现状;对策
随着医学技术的进步,医疗设备在各种疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中发挥着重要作用,但其也存在一定医疗风险。医疗设备风险管理作为医疗风险管理的重要组成部分,
亟待完善。医疗设备风险管理,首先应根据设备自身的特性和预期用途,识别其危害及风险,
然后对其风险进行评价,并制定措施控制风险,完成控制后继续重复评价剩余风险并控制,
直到认为所有风险可接受为止。加强对医疗设备的风险管理,
降低其在医疗服务中的风险,已成为各级医疗机构普遍关注的问题。
我国医疗设备风险管理现状及存在问题
我国医疗设备风险管理还处于起步阶段,
虽然相应的管理模式已逐步建立,但仍存在诸多问题:①相关法规制度不健全,且缺乏系统性和连续性,导致监管缺位。
生产企业忽视风险分析和生产后信息回馈,
研发机构、使用单位的风险管理缺乏法律依据,风险管理的延续性得不到保障。②资金投入少,
管理意识薄弱,
多重监管影响管理效力,造成医疗设备管理的某些领域职能交叉,缺乏对其有效监督,医疗设备风险分析、评价、控制和监管工作开展难度大。
③医疗设备本身存在设计缺陷、使用中的操作风险、患者的个体差异和设备老化、故障,
医疗设备在采购、验收、使用、术后跟踪及日常监督各环节监管不到位。④风险管理人员缺乏,整体专业素质不高,
不能满足医疗设备风险管理的潜在需求[]。
完善医疗设备风险管理的对策
。加强风险管理监管,
加强法规制度建设
我国医疗设备监督管理相关法律规定缺失,因此应加快立法进程,完善医疗设备使用监管法规,
明确监管方式和责任主体,加强管理监督。同时医疗机构应制定完善的医疗设备风险管理规章制度、管理体系和执行流程,明确各级风险管理人员工作职责。另外建立在用医疗设备检验、检测认证制度,
授权一些中介机构对其进行安全风险分析、评估、控制。
。增加资金投入,提高风险管理意识
我国医疗设备风险管理还处于起步阶段,相关管理人员对其工作重要性的认识还需要一个过程。
因此应加大宣传和培训力度,提高各方风险管理意识,树立风险管理理念,提高风险管理认知能力和管理技能,全面掌握风险管理的方法。
另一方面应增加风险管理工作的资金投入,提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识和水平。
。建立风险评估管理制度
对在用的医疗设备进行安全风险评估,
定期监测和建档,
是有效健全风险管理系统的重要措施。
风险评估分析应根据不同设备、不同条件下使用过程中可能出现的安全风险因素,制定相应控制措施,
实现对医疗设备使用风险的全程控制。加强对医务人员风险管理培训,培养其风险评估的主动意识,细化每个环节的设备管理,
责任到人。设备管理人员要充分发挥监管作用,正确指导和督促临床科室正确使用设备,并与临床科室密切协作,定期对设备进行安全测评,
及早发现、排除设备安全隐患,保障医疗设备的安全运行。
。建设完善的医疗设备风险管理体系
基于风险管理理论,
建立涵盖医疗设备采购、验收、评价、检测、考核、维护等过程中的一系列管理制度,进行安全风险分析、评估、控制,定期进行安全监测和建档,
建立医疗设备应用质量保证体系。
为完善医疗设备风险管理体系,应注重以下几个方面:①以数字化信息网络管理系统为辅助手段,建立风险管理信息系统。②建立健全组织机构,
明确职责,注重风险分析,落实风险防范措施。
加强对设备使用前风险分析防范、不同条件下的设备使用风险分析评估、电气安全性及电磁兼容性的评估管理、放射防护。③医疗设备使用过程中,
制定并认真落实操作规程,
开展预防性维修,加强巡检和程序性维护,
重视质量检测、计量检测和维修质量管理。
如呼吸机、监护仪、各类光学内窥镜等根据反馈情况,及时整改。④根据医疗设备使用状况,
实施专项重点管理,如设备材料管理制度、高风险植入性材料使用管理、一次性材料用后管理,以点带面全面提高管理效率。
⑤建立健全《不良事件监测与报告制度》,
设备科应协助医院主管部门,对使用医疗设备的不良事件进行信息收集、分析、报告和管理工作,加强不良事件教育,提高其安全风险意识。
风险管理适用于医疗设备生命周期全过程,
即设计开发、制造、流通、使用的各个过程。
生产企业和医疗机构应增强风险管理意识,进行全面的风险识别和风险评价,
采用科学、系统的风险管理方法,预防和降低风险,从而保障患者的医疗用械安全,提高医疗服务质量和水平。
参考文献
医保风险管理制度篇
一、目标任务和实施步骤
一)目标任务。年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。
二)实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度,
实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。
逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标,城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。
二、统一政策标准体系
一)统一参保范围和时间。
不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(简称城镇居民)都可参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童、校学生医保参保年度为每年月日至次年的月日;其他居民参保年度为每年的月日至次年的月日。
二)实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕号)和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕号)执行,
统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化,按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕号)文件要求作相应调整。
从参保年度开始,
参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用,其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额%按%予以结算。
三)充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构,方便参保人员就医,扩大制度受益面,
增强政策吸引力,逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担,具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕号)执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,
实施城镇居民普通门诊统筹。
三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理
一)市级风险调剂金的筹集
。市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。
当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的%后不再提取。。市级风险调剂金的提取比例。
年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的%市级风险调剂金分年逐步到位。
以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。。风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。
于每年的月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。。年市、区(县)市级风险调剂金于年月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
从年开始市、区(县)财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。
二)市级风险调剂金的使用
市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务(以下简称:城镇居民基本医疗保险目标任务)完成情况相挂钩。
属于市级风险调剂金使用范围:。同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。
严格执行全市统一政策;
按时足额上解市级风险调剂金;
完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务;
当年统筹基金支出超过当年收支缺口的%以内部分。
出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围:
未严格执行全市统一政策;
未按时足额上解市级风险调剂金;
未完成当年基金征缴计划又疏于管理;
当年统筹基金支出超过当年收支缺口的%以上部分。
。市级风险调剂金的申请:
基金结余不够使用时,由同级财政予以垫付。
市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。
当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。
由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金,
一个年度结束后。
经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核,并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况,提出市级风险调剂金补助建议,经市劳动保障行政部门、财政部门审核,
报市政府批准后,由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。
。市级风险调剂金的补助程序
历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。
因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。
将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助,若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
三)市级风险调剂金的管理
专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕号)和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕号)执行,。市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
市、区(县)征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。
。市级风险调剂金由市财政部门集中管理。
四、基金管理和监督
一)基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初,
基金收支预算管理。
全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定,预测基金收支规模和增量,
根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,
科学合理编制基金收支预算。
区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核,财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。
市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后,
汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算,经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后,
报市政府批准执行。
城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后,各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。
二)强化医疗保险基金支出监管机制,
基金结算管理。
市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系;医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度,
严肃结算纪律,强化监管手段;定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定,
认真履行定点医疗保险协议,
健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制,
规范医疗服务行为,切实保障参保人员基本医疗需求。
三)合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余,
基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的%以内,
累计结余率不超过当年筹集资金的%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前,出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐;各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权,由当地政府负责清理回收;城镇居民基本医疗保险基金形成的债务,
由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用,区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余,须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。
四)审计部门定期审计医保基金收支管理情况。
各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序,基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。
完善基金管理内控制度,形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度,按规定向社会公示基金收支情况,接受社会监督。
同时,要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理,适时监控各项风险预警指标变化情况,及时采取措施解决问题,确保基金运行安全。
五、财政补助制度
加大财政投入,各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算,保证资金及时到位。
市、区(县)两级财政补助资金应于每年月日前划入医保基金财政专户。
六、考核奖励机制
实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度(具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定)列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责,
城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作,密切配合,建立市级统筹日常考核机制,定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。
市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评,通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评,并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。
七、基础工作和业务管理
一)并按照统一的业务流程和操作规定,统一管理经办流程。
市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作,提高业务管理水平,
进一步简化审批手续,方便居民参保登记、缴费、就医,努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。
二)加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入,统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联,
做好与地税等部门的软件对接,业务上实行实时动态管理。
各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据,规范基础数据库的日常管理,做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库,定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。
八、明确各级职责,加强组织领导。
一)建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织
由市政府分管领导任组长,
市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加,研究工作规划,
负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作,解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义,
根据实际情况建立相应的领导组织,制定相关措施,加强政策落实情况的督促检查,协调解决工作中出现的问题。
二)明确各级管理职责
制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程,
。政府职责。
市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况,对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理,
合理调控基金收支平衡,扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面,
加强基金征缴力度,
规范基金结算方式。积极调整财政支出结构,
加大财政补助资金的投入,确保地方财政补助资金按时足额到位。
建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统,
。部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案,
执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作,
参与城镇居民基本医疗保险扩面参保,完善城镇居民基本医疗保险费征收办法,
确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管,建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度,
切实调整财政支出结构,安排财政补助并及时足额拨付,参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。
三)工作部署和要求
结合本地实际,
。各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求。
抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险-参保年度基金收支、结余情况,规范经办流程、基金征缴及结算方式,
统一缴费标准和待遇水平,对推进步骤、保障措施等作出详细安排,确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。
建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制,
。市、区(县)要充实工作人员、加大对城镇居民基本医疗保险工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入。确保医保经办机构正常、高效运转。
医保风险管理制度篇
摘要:内部控制是医院管理的重要内容,也是医院规范发展的重要保障。本文对医院内部控制存在的风险进行了分析,
并提出了风险管理下医院内部控制制度的完善的对策思考。
关键词:风险管理;医院;内部控制
内部控制也是一个相互配合的过程,
我国医院多属于公立医院,医院管理者对内部控制的认识水平不一,内部控制制度建立也不够完善,严重影响到我国公立医院的内部控制的制度建立,也使得我国公立医院的内部控制制度执行效果不佳,
存在着较高的管理风险。
年出台的《行政事业单位内部控制规范(试行)》办法(以下简称办法),明确了行政事业单位是对其预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理以及合同管理等主要经济活动的风险控制。
该办法自年月日起全面施行,该办法的出台可以有效规范行政事业单位的经营效果和效率,
防范可能发生的风险,
有利于保护单位资产,有利于保护财务信息的真实性,提高公共资源的运用效率,对医院加强内部控制管理,
提高风险控制水平具有积极的意义。
一、医院内部控制风险分析
。内部控制环境薄弱
我国公立医疗普遍存在内部治理结构不合理,
相互制约机制缺乏的问题。从产权角度来看,公立医院产权归属国家所有,人机制不健全情况下,
所有者管理缺位问题明显。政府、医院和管理者之间关系未平衡,决策权、监督权和执行权一体化严重,
风险高。公立医院产权从本质上来说属于全民所有,但社会公众无法享有资产获取的收益,也更无法担当经营的风险。
医院在治理结构上也存在相似问题。医院属于国有医院的性质,院长接受上级政府部门任命,在政府委托下进行医院各项事务的管理,
医院的决策权和建议权利并不清晰,存在一定的风险问题。医院缺乏必要的人才选拔和培养机制,
因人设岗时有发生,造成整体人员结构不合理,人员素质不高,
医院医护人员的工作积极性不高,
更多的是进行薪酬和其他医院或行业的比较,而没有对自己的工作量进行衡量。同时,医护人员对自己薪酬异议较多。很多医生认为,
护士工作的技术含量不高,
不应该拿更多的奖金。而护士普遍认为,医院大量的基础性工作都是由护士承担,
而且所承担的风险更大,而医生虽有技术,
但在科技水平较高的现代医疗条件下,医生多依靠机器检查进行诊断,而自身的工作强度并不大。
。风险评估机制未建立
近年来,医院的业务量增长较快,
但随之而来的是医疗纠纷逐年递增。医疗纠纷牵涉到医院的各个部门进行协调处理。
针对高发的医疗风险,医院逐步重视医疗风险的规避,加强医疗责任事故保险的购买,
降低了医疗纠纷赔偿的困扰,鼓励医生大胆尝试医疗技术。目前,医院领导都能重视医院经营中的分析,但尚未建立起一套自上而下的风险防范体系,
医院的一般员工的风险意识不足,
风险防范能力弱,面对风险问题,往往不能及时识别和防范。内部控制活动贯穿于医院管理的各个环节,
医院虽然建立起严密的内部控制制度,也能够从流程上对医院内部进行管理,但业务工作中,
“控人不控己”,流程往往成为约束其他人的工具,
授权审批工作开展不足,“控下不控上”,管理层与普通员工实行差别化对待,
制度缺乏必要的严肃性,导致内部控制活动失效。
。信息流通不顺畅
信息时代的发展也促使了医院内部信息化的发展,给医院的运营能力和管理方式提出了挑战。
当前,
医院虽然建立起了信息管理系统,但其主要信息管理还是应用于办公系统的开发和使用上,在内部控制管理上还缺乏必要的信息化建设。
医院在信息化建设中投入了大量的人力和物力,
虽然取得了一定的效果,
但部分模块还存在手工记录,
部分系统开发不足,未能充分利用信息化成果,数据不稳定或数据逻辑上有欠缺,相关数据还缺乏系统性和统一性,工作安全隐患大。
由于各个部门之间信息沟通不足,
信息失真问题依然存在,职能部门对医疗科室了解不足,对医疗业务认识不清,加上制度和实际脱节问题存在,
导致信息化工作的操作性不高。
二、基于风险管理下医院内部控制制度的完善
。加强财务风险预警
财务风险的预警是通过财务指标的建立来及时了解医院财务风险发生的可能性,通过财务预警的建立可以不断的完善医院的风险内部控制水平。医院应加强现金预算的编制工作,
反映经营中的现金流量水平高低,进而可以反映出医院的财务状况的的稳定性和风险性。
要通过建立长期财务预警系统,
来建立长期的风险监控水平。也就是说医院应建立起包括获利能力、偿债能力、经济效率、发展潜力等指标,来反映出风险的变动趋势水平。同时应考虑相应增加的财务风险是否在企业的承受范围以内。
其次,
通过模型建立来提高财务风险预警的准确性。
。从人员管理角度提高控制活动的能力
控制活动是确保管理层的指令得到贯彻执行的必要措施,通常包括了一系列的政策和对政策影响的程序,
主要是包括了授权审批以及岗位分离等等方面。而以上这些政策的执行都离不开人的执行。
首先,
要加强医院的内部授权审批管理。根据医院运营的特点建立起各个程序上的授权审批点,要求医院内部各项经济业务的执行必须要经过恰当的授权审批。
防止内部人员未经审批而随意领用材料,处理资产。其次,要加强财产保全控制。
加强财产管理是内部控制管理的重要内容,
要严格资产的定期盘点制度的落实,严格对资产的接触管理,及时记录资产的变动,
对资产特别是医疗设备要实行动态管理制度。再次,要明确建立发展的评价机制,
人的潜力是无穷的,
如何发挥员工在医院内部控制管理中的作用,提高内部控制执行的主动性,医院是技术密集性单位,
无论是医生还是护理人员都需要具有一定的专业知识,更需要医院更对其工作的认可,进而实现和医院共同发展。
。建立良好的信息沟通机制
信息沟通是确保组织运营有效性的保证,信息沟通的有效性可以确保医院管理工作的正常开展,
信息的有效沟通可以促进医院经营活动的稳定性。信息沟通可以通过信息的收集和处理来确保管理者有效沟通,进而确保医院的各项业务的正常开展。
信息沟通不仅仅是医院内部信息之间的有效沟通,而且还包括了医院外部之间的信息沟通。
医院要通过对内部控制制度的规范来不断的提高内部控制的信息有效性,进而促进医院信息沟通的通畅有效。首先,医院要充分的利用现有的信息系统,广泛的使用内部信息沟通,
减少信息传递过程中可能发生的人为操作行为带来的弊端,进而可以不断的优化医院的信息流程管理,
提高其风险控制的效果。
参考文献:
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医保风险管理制度篇
(一)分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素
医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果。这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹,基金的财务管理依然实行市、县分级运行,各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算。
基金纳入市级财政专户统一管理的模式,一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任。二是市级直接管理的基金量加大,基金风险管理的难度会加大。三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖;
有基金结余的区县,
因为失去对基金结余的自由调度权,这势必影响到区县工作的积极性。容易造成地区间新的不平衡,导致区县对基金风险的自控意识降低,可能在基金收、支等环节存在政策执行不严,
疏于管理等现象,容易形成基金收不抵支风险。
(二)政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素
《社会保险法》是医保管理工作的依据,
使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依。但是,由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂。
比如:医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策;医保待遇支付政策有:住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策,有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等。医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的,
这必然会给医疗保险基金的管理带来风险。
(三)财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素
市级统筹后,全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题,
导致财务信息质量不高,无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持,容易形成基金风险管理漏洞。薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素。
医疗保险基金风险的防范对策
(一)建立基金风险管理的责任分担机制
医保市级统筹前,
各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人,都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”。
医保市级统筹基金管理权限上划后,基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象,为防止影响基金征收、使用效率,应在全市建立基金风险管理的责任分担机制。市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量,
定期对区县基金收、支进行比对,分析基金结余情况;
对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县,采取暂缓拨付其待遇支付申请资金,督促其完成相应的工作。建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制,
防范医保基金市级统筹后分级管理的风险。
(二)加强基金支付环节管理,防范医保基金分级运行的支付风险
医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节,市级统筹后,
要加强支付环节的管理。一是建立覆盖全市的业务经办信息平台,
真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范,
尽可能的限制基层决策的自由裁量权,减少经办工作的随意性。避免地区间的不平衡,确保基金支付环节的公平性;
二是依托信息系统,
形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库,明确支付经办责任,真正实现医保经办的规范管理、科学管理,以降低基金支付环节的风险。
(三)加强财务人员业务能力培训,
提升基金财务管理水平
医保市级统筹后,市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题,通过举办培训和专题讲座等活动,对区县财务人员进行培训,规范基金核算方法,
明确界定核算范围和内容,提高财务人员的业务水平,确保基金财务信息质量,为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持。
(四)完善基金内外监督制度防范基金运行风险
医保风险管理制度篇
一、健康险经营中的信息不对称
博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在年提出的。
今天,在经济学弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。
海萨尼年~年提出了不完全信息对策,使博弈论的发展进入了崭新时期。
博弈论研究表明,
当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作,信息的不对称会带来两种问题——隐藏信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择,
而在交易过程结束后隐藏行动会带来道德风险。
健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面:一是承保前的逆选择,二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同,
寿险、意外险在大数法则上依赖于死亡率和意外发生率,对于投保人或被保险人而言,死亡和意外事故是比较难以进行人为控制的一种纯粹风险;而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率,对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医,
就医时间的长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即医疗机构方才能发生,其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时,
被保险人带病投保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证祖国在我心中的作文明等情况时常发生,而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利,无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况,
在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为;同时,要取得被保险人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难,无法掌握被保险人投保时的真实健康状况。
保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位,使得健康险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。
(一)逆选择
所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况逆向选择保险公司,
而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。
例如:身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保费而获得较高的保险保障,导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用,那么上调费率的结果则可能限制了那些身体健康,在原费率水平下愿意投保的客户,
使优质客户流失,导致承保质量进一步下降,
而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承保的优良客户不投保,
而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下,采取隐匿真实的健康信息投保或投保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为,从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差,
难以为继。
(二)道德风险
所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故,致使保险标的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施,故意扩大保险标的损失程度的危险。
道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同,并发生保险事故的人,在就诊过程中由于保险人无法掌握被付出也快乐作文保险人就医的真实信息,
导致了信息的不对称,
客户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子,采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额,或者采取冒名顶替、移花接木的行为,
对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间不长,但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国,有关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为%。
欺诈的存在严重损害了具有诚信的广大投保人的利益,
同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
由于健康险不同于其他保险的特点,
同时在我国健康险基本是买方市场,对保险公司经营健康险而言,风险管理和控制是非常重要的,只有通过提高风险管理水平、加强风险控制措施才能产生经营效益。
二、健康险经营风险防范策略
就目前而言,
医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势,
加之政府有关部门的监管重点尚局限在基本医疗范畴,医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无成本控制和监管约束,因此,在团体自身利益的驱使下,以药养医、以费养医的情况普遍存在,
造成医疗资源的巨大浪费,从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中,
背离了基本医疗制度的基本原则,
基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低,使基本医疗保险制度在实际执行中,
一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致,因此基本医疗保险保障范围的放宽均会使健康险的风险进一步加大。
在目前健康险市场主要是买方市场的情况下,部分被保险人在投保环节“隐瞒病史、告知不实”;
如果被保险人的受保障程度过高,在理赔环节被保险人可能在医疗服务提供方的配合下“无病看病、小病大养”。上述情况导致无论是保险给付人次,还是保险给付次均金额均高于实际发生水平,使得健康险核保核赔具有相当大的技术难度。
但也正因为如此,加强对健康险的风险管控也就更加具有实际意义。在美国,
有%经营健康险的公司采取了风险管控,健康险管控的成本效益从年的美元的投入带来.美元的回报提高到年的美元的投入带来美元的回报。
针对国内健康险的市场环境,应采取以下风险管控策略。
(一)改进保险合同的设计
如前所述,
由于保险人、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称,不具备信息的保险人可以通过调整合同的形式来筛选掌握信息的一方。例如:通过采取较高的自负责任与较低的费率,或较低的自负责任与较高的费率;
通过保险条件的分类设定供客户选择,达到区分并区别核保不同风险类别的被保险人,实现客户的分类管理;对择期手术降低赔付金额;
根据各种疾病的平均住院日制订给付时间表;设计更加科学合理的健康告知书等。
保险合同对风险的选择和控制可以通过各种技术手段的运用而不是过分依赖费率一刀切式的上调。
承诺和违反承诺的代价的设置可以改变博弈的结果,
因此,可以根据博弈理论的成果对健康险保险合同加以完善——增加和完善投保人、被保险人承诺的保证条款,《中华人民共和国保险法》第条规定:“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险欺诈活动,构成犯罪的,
依法追究刑事责任:(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故,
骗取保险金的;(三)故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故,骗取保险金的;
(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的。有前款所列行为之一,
情节轻微,尚不构成犯罪的,依照国家有关规定给予行政处罚。
”建议将上述有关法律条文列入健康险条款和与医疗机构签订的合作协议中,对于具有欺诈目的者予以事先的违反承诺代价的告知。同时还应加大宣传力度,加强与执法部门的合作,依法惩处保险欺诈者,
以警戒潜在的欺诈者。此外,可以通过保险行业协会建立欺诈黑名单,
共享信息,堵塞漏洞,维护行业利益。
(二)机制设计的科学性
在国内现行健康险的经营管理中保险人和医疗服务提供者之间尚未建立实质意义上的合作,
缺乏利益共享的激励机制。保险人应以医疗机构分类管理为契机,及时跟进,
通过签订权利义务对等的合作协议选择定点医院,结合实行对定点医疗机构的年度评议制度,尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系;通过各地高额补充医疗保险业务的开展并借助基本医疗管理机构的力量,
重点加强对非营利性医疗机构的管理介入,逐步建立起竞争淘汰机制。通过上述综合措施,探索保险公司与医疗机构的合作框架,对于健康险业务的顺利开展,
实现多赢的局面至关重要。
荣获年诺贝尔经济学奖的英国经济学家詹姆斯·莫里斯开创了委托——理论的研究模型。信息经济学主要分析信息不对称条件下的委托——关系中的问题,探讨委托人和人如何通过合同的形式明确双方的权利和义务。一般来说委托人不具有信息优势,
而人反之,如果对人不加限制会损坏委托人的利益。
在健康险中,由于人(医疗机构)拥有信息优势,委托人(保险公司)无法对其进行有效的监督和行为约束,
委托人面临道德风险。如何设计有效的激励制约机制,
使人在符合委托人利益的前提下行事,是健康险业务得以顺利开展的关键所在。
可以通过在保险人与定点医疗机构的合作协议中约定提供优质合理的服务指标以及合理的赔付率指标,并且与医疗机构的利益挂钩;建立预警机制,即指当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例或接均住院费用、平均住院日时,定点医疗机构向保险人通报被保险人的基本情况,
使拥有信息最全面的医疗机构成为保险人的人,
对带病投保和投保后的欺诈行为予以有效的制约,
避免因少数被保险人欺诈行为带来的费率上调对多数诚信投保人投保成本的增加,维护广大投保人的利益。定点医院的委托关系的建立,对于增加定点医院的信誉,
提高其竞争力具有有益之处,也将在为其带来利益的同时产生约束力,从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。
(三)完善保险信息
在商业医疗保险经营中,保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务和健康核保、理赔调查来实现,核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人提供保险保障的过程。因此,
核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。可以说,
核保是公司第一道风险管控的关口,因此,应当完善投保单对被保险人的投保信息要素的采集。
此外,为每位被保险人建立客户档案,通过一定时间内客户的投保与理赔信息的积累,减少信息不对称的程度;
同时根据客户优、良、差的质量评定,给予相应的核保或核赔政策。在健康险的核保过程中,除需评估被保险人健康状况和家族史、个人史的风险外,
更应重视对被保险人保险信用记录、被保险人过度利用倾向、被保险人收入水平、被保险人职业范畴以及定点医疗机构行医记录等的风险评估。同时在理赔环节中,
要强调“过程管理”,理赔管理要前置。
(四)信息管理系统的建立
信息管理系统是健康险风险管控必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保件的核保核赔管理,
减轻核保、核赔业务人员压力,降低健康险费用,同时还要具备强大的统计分析功能,积累经验数据并从精算角度加以适时调整。通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库,
对保险人所拥有的所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析,从中对不同险种、不同保险责任、不同被保险人、不同医疗机构、不同类型的医疗服务、不同发展水平地区等方面,采取有针对性的风险管控措施。
(五)加强从业队伍建设
中国保监会于年了《关于加快健康保险发展的指导意见》,对健康险业务的核保、核赔实行专业化的管理,
并将对健康险的销售实行专业化的资格考试,加强销售的专业化程度。对此,笔者认为,
由于健康险较其他险种专业技术含量更广,风险管理涉及的方面更多,且具有出险率高、逆选择风险和道德风险大,而且绝大多数健康险的承保件免体检的特点,
因此,必需建立专业的从业队伍,重点在于培养精算、核保、核赔、健康险管理、专业销售等方面的人才。
健康险涉及保险、医学两大领域,对从业人员的医学知识和技能具有相当的要求,
可向社会招聘部分具有临床经验、熟悉医院管理的医疗工作者,对其加以培训,使其原有的医疗技术、经验与保险知识和技能嫁接,同时与保险专业人员在实际工作中组合,增强管理的针对性;
此外,部分高校已经有医疗保险专业开设,可以每年招收部分此类专业的高校毕业生,
在实际工作中加以培养和使用。
医保风险管理制度篇
【关键词】风险管理;医疗风险;
医疗器械;
不良事件
。引言
随着医学技术的进步,
现代化的诊断和治疗都高度依赖各种先进的医疗器械,
越来越多的高精尖技术融合在医疗器械中,使得医疗器械像一把双刃剑,在大幅提高医疗水平和服务质量的同时也难免伴随着相应的医疗风险。医疗器械风险管理作为医疗风险管理的一个重要环节,对保障广大患者的生命安全和身体健康具有重大的现实意义。
如何对医疗器械产品进行切实有效的风险管理,将医疗器械在医疗服务中的风险降到最低,
维护和保障公众的生命健康权益,从而缓解日益紧张的医患矛盾,
已经成为政府和医院相关部门关注的焦点。
。研究目的及相关概念
本文首先研究风险管理的基础理论,进一步从医疗机构的角度分析医疗机构目前关于医疗器械风险管理的实际情况,
提出医疗器械风险管理的对策建议,为我国医疗机构医疗器械不良事件的风险管理提供有益的参考和借鉴。
医疗器械()是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品,包括所需要的软件;其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得,
但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用;其使用旨在达到下列预期目的:()对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解;
()对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿;
()对解剖或者生理过程的研究、替代、调节;()妊娠控制[]。
风险管理()是用于风险分析、评价、控制和监视工作的管理方针、程序及其实践的系统运用。
医疗器械的风险管理,首先根据器械自身的特性和预期用途,
识别所有相关的危害、危害处境或风险事件,然后对每种风险进行评价,当风险被评价不能接受的时候则应制定措施降低或控制风险,
完成控制后要继续重复评价危害或损害的剩余风险,不断重复进行这种评价以及必要的控制,直到认为所有风险可接受为止[]。
。国外医疗器械风险管理
近年来,医疗器械在各种疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中应用得越来越广泛,
随之而来的医疗器械不良事件也发生得越来越频繁,医疗器械风险管理作为医疗机构中医疗风险管理的重要组成部分,使得世界各国的卫生部门越来越关注对医疗器械的风险管理工作。在医疗器械风险管理领域,欧美等发达国家起步均早于我国,
并已在法律法规、管理制度、监管理念和监管流程等方面己构建出完善的管理体系。
美国作为医疗器械的制造和消费大国最早开展上市后医疗器械风险管理的国家,早在年通过了世界上第一部医疗器械监管法《联邦食品、药品和化妆品法》(&),
以确保医疗器械在使用过程的安全有效。年,美国规定美国食品药品管理局(,
)作为医疗器械管理和监督的主要负责机构,对医疗器械不良事件进行风险管理。年,
美国建立了“医疗产品报告系统”(,),以便医务工作人员能够及时反馈医疗器械风险管理信息[],使美国医疗器械风险管理体系和监测能力水平在全世界范围内均处于领先地位。经过日后的多次修订,
美国的医疗器械风险管理体系逐步完善、日臻成熟,逐渐成为各国制定本国医疗器械监管法规的主要参考标准。
以英国为首的欧盟作为全球第二大医疗器械生产和消费者,对医疗器械风险管理工作十分关注。年月,英国成立了药物与保健产品监管局(,
),专门负责药品、医疗器械和设备的风险管理工作,为更好的收集医疗器械风险管理信息,欧盟在英国的带领下逐步建立了较为完善的医疗器械风险管理网络信息体系,
以方便在联盟范围内及时共享医疗器械风险管理信息,
尽最大努力维护公众的健康[]。
。我国医疗器械风险管理的现状及存在的问题
我国对医疗器械的风险管理还处于起步阶段,
虽然相应的管理模式已经逐步建立,但与美国、欧盟等发达国家相比,我国医疗器械监管法规和标准体系还不够完善,
仍存在以下若干问题:
.规章制度不完善
年国务院颁布《医疗器械监督管理条例》赋予国家食品药品监督管理局()对医疗器械监督管理的职权。
年月起由启动了监测试点工作,开展了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》调研和起草工作。并于年月,正式出台《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》。相比之下,
医疗机构关于医疗器械风险管理的相关规章制度相对仍处于探索阶段,尚存在不完善之处,还不能充分发挥对医疗器械风险管理工作的指导作用。
.管理资金投入少,
管理意识弱
由于我国医疗器械风险管理起步较晚,且风险管理是一种预防性的工作,管理流程繁琐却很难带来直接的经济效益。
医疗机构往往顾虑医疗器械风险事件会暴露自身工作中存在的问题,从而影响单位的社会形象和经济效益,因此忽视医疗器械风险管理在工作流程中的重要性,淡薄的管理意识使得医疗机构对风险管理经费的投入更难以得到保证。
.管理体系不完善
到目前为止,
我国医疗机构在医疗器械风险管理工作方面由于规章制度不完善,资金投入少,管理意识薄弱,
因此在规章制度、行政管理和技术支持三方面的管理工作往往止步于理论探讨,各项实践落实工作却发展缓慢,相关医疗器械风险分析、评价、控制和监管工作也很难大规模开展起来,医疗服务过程中往往很难有效控制因使用医疗器械而给患者的所带来的安全隐患。
。完善我国医疗机构医疗器械不良事件风险管理的建议
随着社会的快速发展、生活水平的提高,人们对改善医疗服务质量、加强医疗器械风险管理工作提出了越来越高的要求。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性,
实现保障公众安全使用医疗器械的目标。经过工作实践的总结,提出以下几点完善我国医疗机构医疗器械风险管理的对策建议:
.加强法规制度建设,
提升风险管理工作价值
医疗机构应当根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》中对医疗器械风险管理具体规定的最新政策制度,加快建设适合本院的医疗器械风险管理规章制度。制定完善的风险管理体系和执行流程,明确各级风险管理人员工作职责,全面提高医疗服务水平和质量,
提升风险管理工作价值。
.增加资金投入,提高风险管理意识和水平
国内医疗机构的医疗器械风险管理工作均处于起步阶段,相关的管理人员对医疗器械风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程,
在目前风险管理法规标准、管理体均不够完善的情况下,医疗机构相关管理层一方面应加大培训力度,提高风险认知能力,牢同地树立风险意识,另一方面应增加风险管理工作的资金投入,
提高医疗服务人员对医疗器械不良事件监测工作的意识和水平。
.建设完善的医疗器械风险管理体系
在医疗机构医疗器械风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中,
风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。以数字化信息网络管理系统为辅助手段,在医疗机构内部建立医疗器械风险管理信息系统,安排责任心强的医疗器械风险信息监测人员,
完善风险信息的收集工作,使医疗器械风险管理信息得到及时上报,有效收集,科学分析和综合利用,
全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性,
从整体上加强医疗器械风险管理水平,从而保障广大患者安全使用医疗器械。
。结论与展望
综上所述,医疗器械风险管理作为医院医疗风险管理的一个重要环节,在医院管理中引进医疗器械风险管理具有重要的现实意义。
通过借鉴国外先进的管理理论和经验,提出适合我国国情的医疗器械风险管理流程方法,
有利于医疗机构对本院医疗器械产品进行切实有效的科学管理,保障广大患者的生命安全和身体健康。由于风险管理理论在国内应用时间较短,
医疗机构医疗器械的风险管理还是一个较新的研究领域,深入研究我国医疗机构医疗器械风险管理这一课题,伴随全球经济一体化、信息化的发展趋势,在医疗机构中建立完善的医疗器械风险管理体系和严谨的管理流程,能够提高医院医疗器械风险管理水平。
从最大程度上保障广大人民的医疗用械安全,
对缓解日益紧张的医患矛盾有着重大的意义。
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医保风险管理制度篇
自二十世纪五十年代以来,
我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度,该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用,但随着经济和社会的发展,这一制度的弊端也日益显现。
其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。
据历年来中国卫生部公布的统计数据,世纪年代以前,
我国卫生总费用年平均增长率为%,年代后为%,
而同期国内生产总值年平均增长率则分别为%和%,卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化,有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重,实际上已经难以维持,
大批干部职工得不到基本医疗保障,已成为影响社会稳定的重大隐患。
在中国农村,合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一,但事实证明,
除部分试点地区和城市郊区,农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建,年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有.%,其中合作医疗的比重仅为.%。年之后由于农村经济发展迟缓,
农村收入增长缓慢,依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务,
总体保障水平不高,规模也不大,
风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定,有人质疑其增加了企业负担和风险,从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然,
仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题,而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决?
答案就是大力发展商业医疗保险,让商业医疗保险作为必要的一部分,在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在医疗保障体系中的作用
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。
虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效,社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群,而且职工只能享受半费劳保待遇,这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短,资金积累有限,个人需要支付的费用多,特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额,
使患者个人背上沉重的经济负担,医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看,人们就医将受到更多制约,
一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用;对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说,社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险,保障有限,不能满足他们的需求,
而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点,在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来,
但是经过前一段时间的积累和探索,已经具备了非常有利的发展条件:
国家政策的倾斜。
社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系,目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求,
已经高度重视商业医疗保险的发展。
朱总理在年就指出,我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础,包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。年月,副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示,
肯定了商业医疗保险的成绩,鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大,各家保险公司采取比较谨慎的发展策略,
主要以附加险的形式办理医疗险业务,
其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此,
商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前,国内已有家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从年的亿元增至年的亿元,
年平均增幅达%,其增长幅度远高于同期寿险业务。
一定的人才储备。
商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识,对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展,
我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才,
专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作,比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术,
并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求,
近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试,目前已经积累了一定的经验数据,比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法,
具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品,既有医疗费用型保险,又有定额给付型保险,
涉及的保障期限有终身、长期和短期,涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人,涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等多种产品,为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系,无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面,涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程,
经过技术处理规避风险;在定量控制方面,建立了多角度的(即分机构、分险种、分人群等)动态风险监控系统,及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见,
我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件,有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
商业医疗保险发展需要解决的问题
但是,应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟,
仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难:
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前,财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。
投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠,个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付,这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险,也不利于鼓励个人为自己的健康投资。
无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在,
加之我国人口众多,医疗服务始终处于“卖方市场”,加剧了医疗费用的上涨,促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险,
必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范,使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成,两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。
由于保险本身的特殊性,它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系,
而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司,
医疗保险都是寿险公司在经营,多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险,
结果往往是导致保费很高、保障很低,但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解,而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时,保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员,
难以向客户详细解释保险条款,阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员,导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量,增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强,它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步,
积累的经验数据较少,目前都是以国外的经验数据作为精算的基础,
但由于投保人群特征的差异,数据必然有偏差,全盘照搬国外的经验数据,势必加大商业医疗保险的经营风险,
给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命,针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难,我们提出相应的政策措施:
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。
为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用,必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司,逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。
在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制;建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性,
在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性,在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性,因而,
长期的基础研究及必要的信息交流和利用,就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。
为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍,应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体,其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。
它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策,充分利用各种条件,
制定合理发展战略,调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性;在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。
主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作,
最终实现既能开拓市场,又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持
加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中,应尽快明确商业医疗保险的法律地位。
政府的角色,主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策,根据经营业务的性质,确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一,
市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能,而且可以扩大医疗保险覆盖面,促进经济发展和社会稳定。
改革医疗服务供给制度。建立多层次的医疗卫生服务供给体系。完善医疗卫生体系信息管理系统,
建立以控制供方为重点,以控制需方为补充的医疗费用控制机制,
采取总额预算制、按病种支付、按人头包干等措施,控制不合理医疗费用的发生;
建立医疗服务供给竞争机制,利用市场机制决定医疗服务提供者的生存和发展的适用范围;
在改善医疗服务补偿机制的基础上,展开服务价格的竞争,提高医疗资源利用率。
一个充分竞争的开放市场是最好的,产品、价格、服务都能够通过市场自动调节到合理的位置,保险公司帮助投保人用最合理的费用得到最佳的医疗服务,促进保险公司、投保人、医院三方既相互满足,又相互制约,
抑制道德风险。