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医院感染年度工作计划(精选篇)
时光在流逝,从不停歇,相信大家对即将到来的工作生活满心期待吧!
现在就让我们制定一份计划,好好地规划一下吧。那么我们该怎么去写计划呢?下面是小编精心整理的医院感染年度工作计划,
仅供参考,
大家一起来看看吧。
在新的一年里,儿科感染管理小组仍将“二甲评审”为工作重点,提高全科感染管理质量为目标,
认真履行业务指导及管理职能,促进儿科感染管理安全保障,
具体计划如下:
一、主要目标:
、医院感染知识培训率达%以上,培训合格达%。
、灭菌合格率达%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥%;
使用中消毒液合格率%;
、传染病人隔离率为%;疫情上报%;及时率%;
、医疗废物回收率%。
二、保证措施
科室每月进行自我检测,重点抓好医务人员正确洗手方法的操作,
并将检查情况纳入考核按规定扣分。要切实加强无菌观念,严格消毒灭菌制度,严格执行无菌操作规范,降低儿科院内感染危险性。
制定儿科感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核。
儿科感染管理小组随时召开会议,分析科内感染情况,提出预防措施,
总结经验,
促进科内感染质控工作的开展。科室感染小组定期活动并有记录。
加强宣传教育,提高医护人员的认识,
对全科护理人员进行素质教育和专科培训,更新观念,重视医院管理体系。充分认识医院感染管理质控的‘重要性。
制定儿科感染监控方案,措施,效果评价和登记报告制度,定期进行检查,使方案落实在实处。
制定儿科感染控制的学习课程表,定期对全科护理人员及新上岗人员进行院内感染的宣传教育讲课及有关感染管理的知识培训。
每季度一次。
、每季度组织两次院感知识培训:
通过讲课、座谈、观看宣传片等方式,培训内容包括:医院感染概论、诊断标准及监测;细菌耐药及抗生素合理利用、医院消毒灭菌及无菌操作技术;手卫生与感染控制;
医院感染暴发和处理步骤;重点是侵入性操作相关医院感染的预防与控制。
、确切落实医院感染病例监测、报告制度:
监控率达%,
发现院感及时填表并报感染科;督促床位医师及时进行有关病原学检查、药敏试验,合理使用抗生素;发现有医院感染暴发或疑似暴发时,
立即包括感染科,立即隔离、救治病人,采取有效措施,积极协助流行病学调查,
杜绝医院感染病例蔓延。
、加强多重耐药菌的预防与控制:
科室接到“多重耐药菌”报告后,监督床位医师在长期医嘱栏下文字医嘱(接触隔离、飞沫隔离、空气隔离),根据隔离类别采取相应的预防控制措施。
、落实抗生素应用管理制度:
监督本科医师合理使用抗菌药物,
住院患者抗菌药物使用率≤%;限制使用级抗菌药物治疗前送检率≥%;特殊使用级抗菌药物治疗前送检率≥%;护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,
观察病人用药后的反应,
必要时向经治医师报告。
、监督各项制度落实
监督本科室人员执行手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、职业防护、保洁与环境消毒的`制度等各项制度具体落实。
、定期进行环境卫生学检测
每季度进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。
、做好院感自查
每月一次院感质量自查,针对重点环节、重点人群、高危因素及存在的问题,进行分析、评估、整改,持续质量改进。
、做好护工、陪护及探视者的管理。
、每季度组织两次院感知识培训:
通过讲课、座谈、观看宣传片等方式,培训内容包括:医院感染概论、诊断标准及监测;
细菌耐药及抗生素合理利用、医院消毒灭菌及无菌操作技术;手卫生与感染控制;医院感染暴发和处理步骤;重点是侵入性操作相关医院感染的预防与控制。
、确切落实医院感染病例监测、报告制度:
监控率达%,
发现院感及时填表并报感染科;督促床位医师及时进行有关病原学检查、药敏试验,
合理使用抗生素;发现有医院感染暴发或疑似暴发时,立即包括感染科,立即隔离、救治病人,采取有效,
积极协助流行病学调查,
杜绝医院感染病例蔓延。
、加强多重耐药菌的预防与控制:
科室接到“多重耐药菌”报告后,监督床位医师在长期医嘱栏下文字医嘱(接触隔离、飞沫隔离、空气隔离),根据隔离类别采取相应的预防控制措施。
、落实抗生素应用管理制度:
监督本科医师合理使用抗菌药物,
住院患者抗菌药物使用率≤%;限制使用级抗菌药物治疗前送检率≥%;特殊使用级抗菌药物治疗前送检率≥%;护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,
准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。
、监督本科室人员执行手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、职业防护、保洁与环境消毒的。制度等各项制度具体落实。
、每季度进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。
、每月一次院感质量自查,针对重点环节、重点人群、高危因素及存在的问题,
进行分析、评估、整改,持续质量改进。
、做好护工、陪护及探视者的管理。
医疗质量是医院生存发展的重要保障,医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。预防和控制医院感染是医院管理的一项重要工作,现制订年医院感染管理工作计划如下:
一、修订院感工作手册中控制院感质量检查项目,
每月到各个相关科室进行院感质量检查。内容包括:
。无菌技术落实情况;
。消毒隔离落实情况;
。医疗废物的处置;
。病房管理;
。科室院感知识培训落实情况;
。抗生素使用的登记情况;
。院感病例的上报及处理情况;
。手部卫生。并对检查的。结果做好记录进行分析评估,要求对存在的问题提出整改措施并定期反馈。
二、要求护士长和科主任每月自查院感质量一次,将检查的结果记录在院感手册上,
发现问题,及时整改。
三、各科室制定院感培训计划,
要求各科室对照院感培训计划的内容,每月组织科室人员学习,
并考核。要求人人掌握在院感工作中的职责、职业安全防护意识、消毒隔离制度等,并做好记录。
四、每月监测各科室各项感染管理制度、医院感染管理规范、工作制度执行情况并定期反馈到科室,
使医院感染管理控制率>%。
五、定期下科室收集医院感染病例,分析诊断依据、感染部位、原因,
并找出易感人群、易感因素,
统计各科感染病例数,计算出感染率,查阅出院病历有无漏报感染病例,提出整改措施并定期向院方及科室通报。
六、认真落实抗生素药物管理制度,
统计抗生素使用情况,分析总结抗生素是否合理,尽量开展耐药菌株的监测。
七、对消毒灭菌效果、环境卫生学一般科室每月监测一次,包括:无菌包、手、空气、消毒液和物表等,对妇产科产房、供应室无菌间、手术室每周将无菌包、手、空气、消毒液和物表等的消毒效果和环境卫生监测一次,
每次将监测结果进行分析评估,找出原因,提出整改措施,进行反馈,并向全院通报监测结果。
八、加强医疗废物的管理,按照医疗废物管理制度,
进行严格收集、分类、包装、交接、登记和储存转运。严禁生活垃圾和医疗垃圾混装。
九、开展全院职工院感知识培训,
包括新上岗的职工、实习生和保洁员,并对培训知识进行考核。
十、对每月院感质量考核不合格者,
按照医院管理规定,
给予一定的经济处罚。
为了进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》,促进我院医院感染管理工作,
确保医疗质量和医疗安全,按照医院感染管理委员会的工作职责和年初工作计划,在医院党政的领导下,
依靠全院职工的通力合作,
开展了一列的工作,
现总结如下:
一、加强管理,健全各项规章制度:
、我院党政领导十分重视医院感染管理工作,由分管院长直接担任医院感染管理委员会主任,
并将此项工作列入议事日程,纳入综合目标管理的内容和全年工作计划中。认真做到了预防和控制医院感染三级管理,
使预防和控制医院感染管理工作进入规范化管理。
、根据医院分级管理和卫生部《医院感染管理规范》的要求,医院感染委员会制定了预防和控制医院感染的各项规章制度下发各科,各感染小组认真组织学习实施。
、根据《医院感染管理规范》、《传染病防治法》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的其它有关规定,结合我院实际,
年初制定了《医院感染管理委员会预防和控制医院感染工作计划》,
并以文件的形式下发全院各医院感染管理小组。各医院感染管理小组则结合科室情况,制定了各科
室管理小组工作计划,
并对一年的工作进行了总结,各科室配有质控管理人员,因此,我院医院感染管理三级网络能始终有序的良性运行,发挥了积极的作用。
、医院感染管理委员会根据工作需要及时召开不定期会议,通报存在的主要问题,积极查找隐患,及时制定并落实改进措施。全年共召开会议次,
每次会议主题明确,内容充实,具体,
及时,
记录完整,体现了医院感染管理委员会在认真履行职能,实现工作目标,强化医院感染管理工作中发挥了重要作用。
、医院各感染管理小组组织科室人员学习《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病防治法》等内容的知识。
二、认真履行医院感染管理委员会工作职能,
各项管理规范到位,积极协调解决有关医院感染管理方面的重大事项,
提出改进工作的具体措施:
、制定我院医院感染综合监测方法,
由医院感染管理专职人员坚持对每日出院病历检查,做好感染病例的`个案登记和统计,
每月进行医院感染监测分析,及时提出院科两级医院感染重点,及时反馈到各感染管理小组,全年共出简报期,使医院感染管理工作能保持连续,
目标明确,
重点突出,责任落实,防范有效的特点。
、为保证我院各科消毒工作质量,
医院感染管理委员会
切实加强了全院消毒工作管理,全院各科建立了消毒管理制度,所进行的各项消毒工作分别如实登记在医院感染管理委员会制定发放的“空气消毒情况”、“科室消毒工作情况”、“消毒液更换情况”、“一次性医疗用品毁形消毒情况”四种专项登记本上。各科记录完整、及时、真实。医院感染管理委员会成员经常深入科室检查消毒管理情况,
及时发现消毒工作中存在的问题,并提出改进措施。确保了消毒质量,减少了发生医院感染的隐患。
、全院严格执行各项无菌技术操作,
各科注射一律执行一人一针一管一用一消毒的原则。凡能高压蒸汽灭菌的物品一律采用高压蒸汽灭菌。
、坚持做好各科预防性终末消毒。加强了重点区域如手术室、产婴室、病房、供应室、血库等区域的消毒管理,
强化了发热门诊、肠道门诊、隔离病房等的消毒隔离工作,
有效地扼制了医院交叉感染的传播。
、严格执行输血工作“三统一”规定。
、加强一次性医疗用品管理,
要求五证齐全,从查验证件、进货、贮存、发放、使用、回收等均规范化管理,用后立刻毁形消毒由供应室统一回收,核数实发,做好各种登记工作。
确保了我院使用一次性医疗用品的安全使用。
、加强了医疗废物的管理:
()、制定了医疗废物收集、回收、管理等各项规章制度,各科的医疗废物由各科收集,专人每天下科回收,
并做好登记工作,
及时进行焚烧处理。
()、加强了一次性输血袋回收管理工作,
科室使用后填写回收单,专人下科收集,并双方签字,
防保科每月进行查对,
严防了血袋外流。
()、重视医院污水、污物的排放处理工作,专人负责全院污水、污物的消毒处理工作,
由环保部门监测达标排放。搞好了各种医疗废物的管理,最大限度地控制了由于该类工作不善带来的医院感染隐患。
、加强了全院清洁卫生管理:根据现代医院的卫生环境概念和管理标准,医院感染管理委员会配合其它相关部门,
拟定了清洁卫生管理的标准、要求、奖惩制度。每月由医院感染管理办公室派人参加定期、不定期的全院清洁卫生检查。对检查情况进行考核评分,与清洁工工资挂钩。
重视院区内的除“四害”工作,常年备有消杀药剂,尤其在滋生繁殖季节,常抓不懈。做到垃圾日产日清,
生活垃圾与医用垃圾尽可能分装处理,传染病人的分泌物、排泄物,医院特殊废弃物以及废血、血液污染物品、病区污水等均进行无害化处理。
病室坚持湿式扫床、扫地。无菌区、清洁区、污染区、厕所卫生用具分开使用,
使用后清洁、消毒。
最大限度地控制由于该类工作缺陷带来的医院感染隐患。
、为了确保医疗安全,不断提高医疗质量、减少由于医院感染引发的医疗纠纷,
医院感染管理委员会积极配合各科查找医院感染隐患。
如个别科室废弃物品处理不规范;部分医务人员对医院感染管理认识不足,双向防护意识不强及不合理使用抗生素等。通过认真查找,及时提出改进防范的措施,
对消除医院感染隐患,有效控制医院感染的发生起到有力作用。
三、加强传染病管理:
、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治工作:
()、加强了传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感的健康教育和法制宣传工作,清洁环境,提高群众防治意识,
切断传播途径。
()、科室人员积极参加省、市、县举办的传染性非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治培训班,认真学习并对全院职工分期进行培训。
()、根据非典型肺炎及人感染高致病性禽流感防治的要求,
继续设立发热门诊:制定了发热门诊管理制度、首诊负责制、工作流程、工作人员自身防护制度、非典型肺炎病人住院护送程序等。加强了发热门诊的消毒隔离工作,准备了各种消毒药械和防护物品,经常下科督促、检查、指导工作。
、各科组织医务人员学习新的《传染病防治法》,医院感染管理委员会重视医院内传染病的管理工作,除经常到传染科、发热门诊、腹泻门诊检查消毒隔离工作外还积极敦促。
为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,
保证医疗安全,并结合我院医院感染管理工作实际,特制订年医院感染管理工作计划如下:
一、加强医院感染管理制度的完善,
并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
、制定全院各类人员预防、控制医院感染与技能培训、考核计划,并在工作中组织实施。所有工作人员定期考核,
包括消毒隔离制度、各项无菌技术操作以及正确的洗手等,
定期培训、考核配奶员的配奶工作以及新生儿食具的消毒工作;定期培训、考核消毒员、清洁员的消毒隔离工作等。每月进行消毒工作的,认真查找问题,
发现问题及时讨论并解决。(有考核、有记录)培训率应>%,合格率>%。
、进一步完善有关预防和控制医院感染,
并对其落实情况进行检查和指导。
二、加强医院感染的监测、监管
、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出措施并指导实施。
、做好生物监测每月监测物体表面(暖箱消毒前后、奶具、监护仪等)、工作人员的手、一次性物品、做空气培养等。
如发现不合格者,找出原因重新进行消毒处理,
再次进行监测,直到合格为止。
、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离,无菌技术,医疗废物管理等工作提供指导。
、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
三、提高医院感染控制意识,加强药物人员的自身防护,以防医院感染于未然。
、加强医务人员的`预防意识与相关法律法规知识的培训力度。
、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范,并强制管理。
医院内获得性感染严重威胁着新生儿生命,因此,
监测和控制新生儿医院感染是非常重要的工作。实践证明,
要想有效地控制的院内感染,不但需要制定完善的规章制度,
还要有严格的管理,提高工作人员的素质及抗感染意识,将之列入常规工作日程,做到人人重视。
新生儿科以“交叉感染像链条,每个环节都重要,一个环节不注意,整个链条成废料”为座右铭。
医护人员自觉地遵守消毒隔离制度,严格控制院内感染的发生,
从而缩短患儿住院时间,
减轻患儿的痛苦及家人的经济负担,
不断提高医疗护理质量。
一、完善管理体系,发挥体系作用
、为进一步加强医院感染管理工作,
明确职责,
落实任务,重新调整充实临床科室感染监控小组,完善三级网络管理体系。
、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中,制订相应奖惩办法。
、制定月计划、周安排,
日重点,在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
、病历监测:
控制感染率并减少漏报
、环境监测方面:
对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
、消毒灭菌监测:
每日对全科使用中消毒液进行监测;
对使用中的紫外线灯管进行监测,并执行照射小时数登记,定期更换,
以确保消毒质量。每周对我科使用的’消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
、抗生素使用调查:
定期对全科抗生素使用情况进行检查,防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊制度。
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
五、多渠道开展培训,提高医务人员院感意识。
六、对发生的院内感染及时完成上报。
七、采取多种形式的感染知识的培训:将集中培训与晨会科室培训有机结合,增加医务人员的医院感染知识,提高院感意识。
八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点,
加强手卫生及职业暴露防护。
一、加强培训
、科室每月组织一次医院感染相关知识培训,并做好记录。
、院感科全年组织院感知识讲课两次,采取多种形式进行全员培训,试卷考核,
提高医务人员医院感染防范意识。
、落实新职工岗前培训。
、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。
、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班,
以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势,新动态,提高我院感染管理水平。
二、落实消毒隔离制度,
加强消毒灭菌效果监测与评价
、各科使用的消毒液根据性能按时更换,器械按规定及时消毒灭菌,合格率达%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
、加强医务人员手卫生的管理工作,
不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。
三、加强院感监测,实行医院暴发预警
、严格《医院手术部位管理规范》执行,
每月进行手术切口感染监测。
、充分发挥临床监控管理小组作用,及时发现医院感染病例,落实小时报告制度。
、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例例)实行医院感染暴发预警报告,分析并调查传染源,
采取有效措施控制传播途径,杜绝恶性院感案件的。发生。
、做好医务人员的职业防护工作,各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科,
院感科做好登记,保护易感人群,有效控制医院感染。
四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理,杜绝泄漏事件
、医疗废物按要求分类放置,
密闭,包装袋有标识,出科有登记,
专人回收有签字,
送医疗废物暂存处集中放置。
、医疗废物转移单由专职人员填写,并保存存根备查。
一、医院感染监测:
采取前瞻性监测方法,
对全院住院病人感染发病率,每月下临床监测住院病人医院感染发生情况,
督促临床医生及时报告医院感染病例,
防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法,对出院病人进行漏报率调查。
减少医院感染漏报,逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。
、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求,
每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求,严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。
二、抗菌药物合理使用管理:
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”,对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。
三、督促检验科:
定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌,为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
四、医院感染管理知识培训:
进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训,主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法,
医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理:
定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况,监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
六、传染病管理:
按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理,
防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的。监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。
七、医院改扩建工作:
供应室、手术室的改建,应严格区分无菌区、清洁区、污染区;
污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线,不能逆行。
为了积极配合我院总体工作计划,更好的贯彻执行《医院感染管理办法》,控制和预防医院感染,
保障医疗安全,
提高医疗质量,特制定本实施方案:
一、健全我院医院感染管理组织机构,完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会,下设医院感染管理科,各临床医技科室成立医院感染控制小组,
由科主任或副主任任组长,各配备一名监控医师和监控护士,履行职责。
、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织,以便更好的履行各自的职责,
把我院感染管理工作做的。更好。
、贯彻落实《消毒技术规范》,
配合各部门质量检查验收,做好各项院感监控工作。
、进一步发挥各感染管理小组的职能,
对各项指标进行认真系统的监测,并将监测资料按时上报,
每月对监测资料进行汇总、分析,发现问题,及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。
在院长的。领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上,按照《医院感染管理规范》的要求,继续做好各项监测工作。
、加强医院感染病例的监测。
⑴对住院病人采取前瞻性调查方法,
进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析,
计算感染率,
发现医院感染的多发部位、高危因素等,采取积极的预防措施,以降低医院感染率,提高医疗质量。医院感染率应控制在%以下,
一类手术切口部位感染率控制在.%以下。
⑵每月对出院病历进行抽查,对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查,计算漏报率,医院感染漏报率必须控制在%以下。
⑶每月对各项资料进行汇总、分析,提出改进措施,并将结果及时反馈给各科,
用以指导临床感染控制工作。
、加强消毒灭菌效果的监测,
灭菌合格率达到%。发现问题,及时查找原因并行改进。
、环境卫生学监测。
()每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因,进行分析、改进,直至达标。
(物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做)
()院感办每季度对重点部门进行抽查,每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。
发现问题,及时反馈。
()积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测,
发现问题及时分析反馈,提出改进措施。
三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度,降低医源性感染与医护人员感染的发生率。
四、进行在职教育,
强化全院人员预防和控制医院感染的意识。
营造医院感染“零宽容”理念。
、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等,
树立标准预防意识,规范自身行为。
、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年次,
考试次。
、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。
、每年月份做一次现患率调查。
为了提高医院的医疗质量和医疗安全,
减少疾病的传播,控制医院感染的爆发和流行,
必要要加强医院感染的管理,现制订出年医院感染管理工作计划。
一、进一步完善医院感染控制的制度和措施
按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况,
对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查,并协助做好院感控制工作,预防和控制院内感染的爆发和流行,
并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。
二、加强院内感染知识的培训
通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训,要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性,
学习医院感染的有关标准及法律、法规,掌握消毒,灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识,
并组织工作人员院感知识考试—次。
三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作
环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价,
每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测,督促科室做好消毒灭菌隔离等工作,每半年对全院各科室的`紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价,
对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换,对新购入的灯管进行强度监测,合格的产品才可以投入科室使用。
四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总
督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总,定期下科室了解情况,
抽查病历进行漏报调查,对全院的院内感染情侣进行分析汇总,及时向院长及主管院长汇报,每季度向全院各科通报反馈,每月对门诊处方进行抽查,
查看抗生素使用情况,
并计算出使用率。
五、继续加强对医疗废物的管理
经常下科室进行检查督促医疗废物的收集,分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。
为进一步搞好医院感染管理工作,
保障医疗安全,认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》,在主管院长的领导下,今年主要搞好以下几项工作:
一、使用中的紫外线灯管强度监测:
每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理:
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”,
对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率,
每月对抗菌药物合理使用情况进行考核,逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。
三、医院感染管理知识培训:
加强感染管理知识培训,提高医务人员院感意识,进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容:
、院感相关知识及个人防护知识;
、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识,
医疗废物管理等;
、对全院人员进行手卫生,医疗垃圾的分类、职业暴露防护;
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》,
加强各级医务人员手卫生培训及宣传,完善手卫生设施,提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医务人员职业防护管理
加强医务人员卫生安全职业防护工作,
增强医务人员职业暴露防护意识,认真落实职业暴露防护措施,确保员工职业安全。
六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品,消毒药械的‘使用及证件进行检查。
七、病区环境卫生及医疗废物监督管理:
、按照二级乙等医院的管理要求,病房地面拖洗工具专用,
各病房不交叉使用,
对病区清洁用具要求:每天结束后进行清洗消毒,悬挂晾干,并定期进行保洁效果评价。
、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督,
制定室内、室外卫生检查考核表。
、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。
、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况,监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
为加强我院医院感染的预防与控制工作,保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全,
使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化,结合我院实际,制定年医院感染管理工作计划如下:
一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件,
不断修订、完善、落实我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。
、加强组织领导:充分发挥三级医院感染管理体系,认真落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程。
、进一步完善、落实医院感染管理会议制度:
()至少每半年召开一次医院感染管理委员会会议,
研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,并进行总结。
()遇到问题随时召开专题会议,充分发挥委员会的领导和决策能力。
()进一步完善落实医院感染管理多部门合作机制:积极开展医院感染管理的各项工作,
与相关科室积极配合,相互协调,使医院感染管理工作科学化、规范化。
()督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议,讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题,
制定整改措施,积极整改。及时监控本科室各类感染环节、危险因素,
采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
监督检查本科室医师合理使用抗菌药物,严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施,保障医疗安全。
二、持续开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。
、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班,
努力提高业务水平和自身素质,提高院感管理水平。
、院感管理办公室加强组织全院培训。
本年度全院重点培训:医院感染诊断标准、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等;各科室结合实际制定培训计划,
提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。
三、持续开展各项医院感染监测工作
、加强医院感染监测:
()按照医院感染诊断标准,
实行有效的医院感染监测。
()要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准,
改变医务人员对医院感染的监测上报意识。
()定期对监测资料进行汇总、分析,及时反馈给科室。
()每季度以医院感染管理简报的形式向全院医务人员进行反馈,特殊情况及时报告和反馈。
()年内开展一次医院感染现患率调查,并及时上报。
、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测:
()按照监测计划表对消毒、灭菌、环境卫生学进行监测。
()对临床科室与重点部门使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、(治疗室、换药室、穿刺室)室内空气、紫外线灯管强度、高压灭菌锅灭菌效果进行定期监测。
()对各科室、部门配制的含氯消毒液进行不定期随机抽样监测。
、持续开展目标性监测:包括重症监护室呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关性血流感染等监测,以及外科手术部位切口感染监测。
、持续开展多重耐药菌监测:通过加强督导,强化各科室病原学监测意识,提高送检率;
及时记录微生物实验室阳性结果,及早发现多重耐药菌的流行趋势。
、开展医院致病菌和耐药率监测:结合检验科开展细菌耐药监测,进行细菌耐药预警管理,
汇总数据定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物。
四、执行手卫生规范,持续实施依从性监管与改进
、落实医务人员手卫生管理制度,加强手卫生知识的宣传、教育、培训,
掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。
、院感办公室、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进。
五、加强医务人员的’职业防护
、落实医务人员职业防护制度,继续开展职业安全防护知识的培训与指导。
、结合本院职业暴露的性质特点,
制定具体措施,
提供针对性的、必要的防护用品。
、医务人员发生职业暴露时,严格遵循职业暴露处理原则,按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
六、做好对医疗废物处理的监管与指导工作
、严格执行医疗废物管理制度,
按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类处置,严禁将医疗废物混入生活垃圾,严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买卖。
、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置,
做好记录、登记。
、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。
七、加强合理使用抗菌药物管理
、协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作。
、协助检验科做好病原学监测工作,每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率,并对耐药情况进行分析,
为临床使用抗菌药物提供依据。
八、医院感染管理质量考核与控制
、根据各科室百分制绩效考核评分标准,对各科室医院感染管理质量进行考核,做到基础、环节与终末质量的控制与管理,
不断提高、持续改进医院感染管理质量。
、每月对各科室医院感染管理质量进行两次检查,定期对手卫生及医疗废物等、重点部门进行专项督导,
对检查中发现的问题,及时向有关科室反馈,限期整改,
并在下次检查时对上次检查发现的问题整改情况进行效果评价。
医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容,为了有效的加强医院感染管理,
防范医院感染,认真落实《传染病防治法》和《医院感染管理办法》,
在主管院长的领导下,计划今年主要搞好以下几项工作:
一、加强组织领导,建立健全医院感染管理体系
、完善医院感染管理三级体系,将临床科室感染质控小组纳入委员会文件,
明确制度职责。及时监控各类感染环节,
采取有效措施,降低本院医院感染发病率。监督检查本院医师合理用药和合理使用抗菌药物,
严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施,保障医疗安全加大监管力度。
、进一步完善医院感染管理委员会会议制度,
至少每半年召开一次,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,
遇到紧急问题随时召开专题会议,充分发挥委员会的领导和决策能力。
、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制,积极开展医院感染管理的各项工作,与医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关科室积极配合,
相互协调,使医院感染管理工作科学化、规范化。
二、加强医院感染监测
根据《医院感染监测规范》和我院医院感染监测指标体系,逐一规范监测。
、全面综合性监测
①通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等,
及时发现院内感染病例,
督促医生填报医院感染卡,并及时发现可疑暴发的线索,防止医院感染暴发或流行。
②为了进一步了解我院住院患者医院感染现状,为下一步针对性的目标监测提供科学依据。在年出院病例监测基础上继续对全院出院病例进行回顾性医院感染病例监测。院感科到病案室查阅上月出院病历,重点查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告等,
填好院感出院病例登记表,要求每个出院病例都要查阅、登记。每月就监测情况进行分析、总结,季度反馈。
、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求,加大投入,加强消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。结合我院实际情况,
重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等至少每季度监测一次,非重点科室每年至少二次。对监测不合格的科室,协助分析原因,提出整改措施并加强监督管理。
、开展医院感染现患率调查
配合四川省感染控制中心年的四川医院感染现患率调查。至少开展医院感染横断面调查次,将调查结果上报四川省感染控制中心。
三、医院感染管理知识培训
为了不断强化全体工作人员对及传染病相关法律法规、报告及预防医院感染的认识及知识水平,把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中,
从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识,
减少医院感染及职业暴露的发生,从而提高医疗护理质量,
保证医疗安全,最大限度的保障患者的健康。根据年院感控制工作中存在的问题,制定今年的院感及传染病培训内容。为了加强培训效果,
分岗位培训,每季度至少培训一次,每次培训不少于学时,重点岗位全年不低于学时,传染病和医院感染知识问卷各一次,
考核不合格的重新学习,直到补考及格。
四、加强重点部门、重点环节的监管。
、每月质控重点检查重点科室包括手术室、口腔科等的医务人员在治疗操作中执行无菌技术及消毒隔离情况;执行标准预防落实情况;
医疗废物分类收集、转运、交接登记等情况。对存在的问题,与科主任或护士长口头沟通或书面反馈,
督查改进。
、医院与自贡市第三人民医院签定消毒协议,消毒物资送至消毒。
做好消毒包的运送、交接、储存管理,
器械的清洗、消毒和保养工作。院感科每月质控督查,加强消毒包消毒效果的‘监测。
、口腔科采用医用蒸汽灭菌器灭菌复用医疗器械,
严格按
操作规程消毒,规范器械清洗流程,每锅做好消毒效果的监测,不合格的严禁使用,加强督查。
、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测(随机)。
、规范手卫生设施,配备好洗手液,擦手纸,水龙头改为感应式或脚踏式,
提高手卫生依从性,从根本上切断病原体传播途径,有效防止交叉感染。
五、合理使用抗菌药物
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”,每月初调查上月住院病人抗菌药物使用率,
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过小时的比例,
外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时内的比例,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率等,将调查结果上报药事管理委员会。配合药事管理委员会参加处方点评,
对抗菌药物合理使用情况进行考核,进一步规范我院的抗菌药物使用情况。
六、传染病管理
、建立、健全医院疫情管理和报告制度。
、做好医院传染病疫情管理和报告工作,负责全院传染病报卡的收集、审核、上报等,定期检查,督促疫情管理和报告。
、每天随时签收疫情报告卡,并在签收的同时审卡填报内容。
、每月末进行传染病自查,
查阅全院本月门诊日志,出入院登记,出院病历,放射、检验阳性结果,发现漏报,
及时补报。
、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作,对存在的问题及时梳理、整改落实。
七、医疗废物监督管理
认真落实《医疗废物管理条例》,
进一步加强医疗废物管理工作,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害,严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节,
严格防范医疗废物混入生活垃圾污染周围环境,监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收处理等工作。
八、加强对污水处理的院感监督和指导
督促污水专管人员严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定,
每日至少监测污水总余氯次,并做好登记。
九、加强对消毒药械的管理
监督一次性医疗用品质量与分管院长和总务科一起加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核,作好一次性使用无菌医疗器械、物品的采购记录、出库记录、使用记录、销毁记录等。使采购数量、出库数量、使用数量和销毁数量相符。
十、加强职业防护
危险岗位及人群配备必须的职业防护用品,指导及监督使用。
加强培训,
提高防护意识,实行标准预防。
当职业暴露发生时,
及时处置暴露部位,并按《贡井区中医医院职业暴露报告流程》上报。
十一、参与医院改扩建工作
住院部大楼改建,
向院领导建议医院感染重点区域(手术室、治疗室、换药室等)应按《医院感染管理规范》布局,
使流程更合理。
为杜绝院内感染的发生,
保护病人身体健康,切实做好院内感染控制工作,
结合我院实际制定实施方案如下:
一、成立业务院长任组长的控制院内感染领导小组,并由护士长专职负责院内感染控制的日常工作。
二、领导小组定期召开专题会议讨论工作中的问题,并根据有关医院感染管理的法规和标准,拟定全院医院感染控制规划及工作计划,
组织制订医院感染管理规章制度,并监督实施。
三、对全院各类人员进行预防及控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、监督检查全院院内感染管理规章制度的执行情况。
五、对重点科室实行严格管理:
、科室工作人员必须按规定着装。
、保持室内清洁卫生,房间定时通风换气,每天至少两次,每次不少于分钟。
、检查病人或进行各项操作前后必须规范洗手、消毒。
、使用无菌物品前应检查灭菌有效期,
包装有无破损、潮湿。无菌物品应一人一份。
、各科室要及时填报医院感染病例登记表,发生院内感染时及时报告。
六、严格管理一次性使用医疗用品:
、医院使用的一次性医疗用品必须集中统一采购,
使用科室不得私自进购。
、一次性医疗用品的’生产单位必须证件齐全,产品包装、标志必须符合国家“一次性使用医疗用品卫生标准”的规定。
、采购部门每次必须进行质量验收,物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上。
、一次性医疗用品使用后,必须进行无害化处理,并有处理记录。
、医院感染管理科对一次性医疗用品的采购、管理和回收处理实行监督检查。
七、合理使用抗生素
临床医师要严格掌握抗菌药物的应用原则,
合理选择,合理使用抗菌药物,防止滥用抗生素,以免产生细菌耐药性,
增加院内感染的机会。
为进一步加强我院感染预防与控制工作,
提高医疗质量,保障医疗安全,根据《医院感染管理规范(试行)》及《医院感染监测规范》要求,结合我院感染预防与控制工作现状,制定本年度工作计划。
一。医院感染管理质量控制目标要求
、医院感染发病率≤%
、医院感染漏报率≤%
。一类手术切口感染率≤.%
。医疗器械消毒灭菌合格率%
。环境卫生学监测总合格率,
。逐步提高手卫生依从率,洗手方法正确率≥%。
。医院感染病原微生物标本送检率≥%
。医院感染暴发为“”
二。具体实施措施
(一)深化医院感染管理组织机构的三级管理职能
医院感染管理委员会会议每年至少召开次,对医院感染管理科工作进行部署、检查评估,
对医院感染控制方面存在的问题,提出意见,
形成决议,并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下,医院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关院感工作的决议,每月对临床医技科室进行检查、督导。
各临床医技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实,每月进行一次科室自查,
对存在问题提出整改措施。
(二)完善医院感染监测,进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。
。全面综合性监测
()医院感染病例监
按照医院感染诊断标准,
对病人开展医院感染监测。
要求临床医师熟练掌握其诊断标准,改变医务人员对医院感染的监测意识。
每月对监测资料进行汇总、分析,
及时反馈给科室。
()利用调查医院感染现患率的方法,
全年进行次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率,通过医院感染现患率调查,及时发现医院感染管理中存在的问题。
。目标性监测
()开展多重耐药菌目标性监测
根据我院制定的《多重耐药菌多部门联合管理制度》,要求临床科室及时送病原学标本,检验科发现多重耐药菌感染,按照《多重耐药菌预防与控制方案》,
立即电话报告院感科、临床科室,院感科专职人员现场检查指导,
提出干预措施,并检查监督执行情况。
()开展一类手术部位感染目标性监测
我院对Ⅰ类(清洁)手术患者进行目标性监测,由手术医师填写手术部位感染监测登记表,如果发生手术切口感染病例,
则填报医院感染病例监测报告表向院感管理科报告。
院感科专职人员现场检查指导,提出干预措施,
并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规程。院感科监督执行,
并汇总分析,每季度进行反馈,及时发现问题,提出改进措施,
防止医院感染暴发。
()开展三管相关感染监测
进行三管(血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率)的目标性监测,
获得我院三管相关感染资料,准确计算出三管相关感染发病率,了解三管相关感染的危险因素,
有效控制三管相关感染发病率。
。消毒灭菌效果的监测
()消毒剂、灭菌剂微生物监测
使用中的`灭菌剂每月进行一次微生物监测,消毒剂每季度进行一次微生物监测。
对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测,并做好记录。
()压力蒸汽灭菌器
按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测,工艺监测每锅进行,化学监测每包进行,
生物监测每月进行,并做好记录。
()血液净化系统监测
必须每月对入、出透析器的透析液进行监测,对反渗水及反渗水出水口等进行监测。
()各种消毒灭菌后的内窥镜监测
各种消毒后的内窥镜每季度进行监测,
灭菌后的内窥镜每月进行监测。
()消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测
。环境卫生学监测
空气、物体表面和医务人员手的监测:院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科室(如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等)进行环境卫生学等监测,
院内感染管理科定期检查,纳入质量控制考核指标。
(三)加强手卫生管理,进行手卫生依从率及洗手正确率的监测,逐步提高医务人员手卫生依从性。
(四)加强职业暴露的预防
严格按照我院的《医务人员职业防护制度》。对医务人员进行职业防护培训,
指导医务人员正确处理一次性用品,加强针的刺伤的预防,
加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理,切实保障临床一线医务人员的职业安全。
(五)加强消毒灭菌产品的管理
消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品,设备科要按照相关制度把好入口关,严格做好索证工作,使用科室严格按照标准执行,医务科、护理部监督;
院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的‘监督指导。
(六)加强医院感染知识培训
医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训,培训的安排:医院感染专职人员参加各级医院感染管理知识培训,每年不少于学时。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训,
时间不少于学时;在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训,时间不少于学时。后勤、保洁人员培训不少于学时。
另外各科室要根据本科室的特点,每月最少组织一次科室内学习。
(七)加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理
。临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、收集,
然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心,
感染管理科、医务科、护理部、办公室(总务科)定期检查监督。
。对医疗机构污水排放要定期进行监测,要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的《医疗机构污水排放标准》要求。
(八)加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。
院感科根据《医院感染管理质量考核标准》,每月进行督导检查,对存在的问题进行整理分析,提出持续改进措施。
(九)全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划,
并落实好。
感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分,医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入,感控工作的重要性也日益凸显。
即将迈入新的一年,医院感染管理办公室(以下称院感办)按照医院感染法律、法规和规范等,
以医院感染规范化防控为主题,树立督导临床、服务临床的工作理念,
加强医院感染风险防控,
防止医院感染暴发流行,突出院感监测前瞻性、时效性等,
结合我院实际,制定年度工作计划如下:
一、组织管理与制度建设
(一)进一步加强医院感染管理各项制度的建设:按照三甲医院评审的要求,结合我院实际,拟修订院感防控制度和措施,
重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。
(二)减负增效,
避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。
拟修订临床相关院感表格,尽可能规范、简洁、有效。
(三)坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议,会议以解决问题为导向,明确职责,
以保证各项工作正确执行、落实到位。
(四)加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理,充分发挥院感办职能,督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。
拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识,
杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训
(五)结合我院实际,拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准,
不流于形式,充分发挥消毒管理小组职能。
(六)加强多学科、多部门沟通、协作,力求建立多部门合作、联动机制;规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作,通过院感群密切沟通,
解决临床院感防控工作中的疑点和难点。
(七)强化院感办人员职业素养,
树立督导临床、服务临床的工作理念;
着力培养医务人员慎独和坚持精神,养成自觉遵守院感规范的习惯,
以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。
二、教育与培训
(一)专职人员参与教育与培训
、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。
、参加或省级学术年会交流学习新动态。
、参与其他会议交流学习与经验探讨。
、院感办坚持每周常规次的院感学习及院感病例讨论。
(二)针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训,消除院感高风险隐患,
杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”,以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控;外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。
(三)举办省继续教育培训次,
题为“手术部位感染防控”,重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为,提升我院知名度,同时为我市医院感染防控工作做贡献。
(四)全院各类人群院感知识培训及考核
加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训,
以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差,重点加强手卫生培训,
同时严格考核,养成手卫生习惯。
(五)院感相关知识课件制作与发布
院感办每次培训后,为科室提供电子版课件,
并在院感群发布,方便科室组织学习与参考。
三、院感监测与质量控制
认真做好各项监测工作,院感办每季度编辑制作《院感通讯》,让临床及时得到信息。
(一)院感综合性监测
、医院感染病例筛查、确认与反馈
加强上报和疑似医院感染病例筛查力度,减少院感漏报病例,
及时与漏报与错报医生反馈和沟通,必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统(新版本),
拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。
、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报
针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确,
医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后,院感漏报病例较多,拟开展相关工作:
()加强临床医生医院感染诊断标准的培训,要求管床医生准确、及时记录感染相关病程,及时上报院感病例等。
拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。
()加强院感办人员院感诊断知识学习,提高诊断水平,
同时多与临床医生(尤其感染科、、呼吸科等医生)交流学习与讨论。
()鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论,主动请院感办、临床医生(尤其感染科、、呼吸科等医生)参与,每次视效果给予绩效鼓励加分—分。
、院感监测指标与质量控制体系
细化医院感染监测指标与质量控制指标,
使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。
()院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床,
公布于医院网站或医院感控群,必要性时实时、同步反馈,尽可能及时督导和防控。
()要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息,
院感小组进行数据分析和数据运用,持续质量改进。
、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。
(二)目标性监测
加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理,
通过院感风险评估,及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。
、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。
()鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单,发现风险点及时报告院感办,院感办将与科室共同分析、解决。
根据院感规范、风险等级及解决效果,院感办进行督促与讨论,视风险等级与解决效果,
每次奖励绩效分—分。
()院感办督导发现的’院感高风险环节,科室应及时尽努力解决改进,如效果显著,
进步明显,
给予进步奖加分,每次奖励绩效分—分。
、加强对、、新生儿等院感防控督查。
、继续开展手术风险分级(分级)感染监测。
、拟定调整手术部位目标性监测项目:部分外科医生院感防控观念及知识需更新,
特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。
继续开颅手术(脑血管疾病与脑肿瘤切除)手术部位感染监测,因产科手术部位感染监测意义不大,拟停止,
调整目标性监测项目。
、开展全院“三管”监测,尤其、、的“三管”感染监测,拟在新系统中增补三管监测数据提取,
避免科室人工上报数据的不准确,
同时分析和运用数据,指导临床院感防控工作。
(三)卫生学监测
、每季度科室空气自采:院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的,要求及引导科室人员慎独、严谨,避免不规范操作导致采样无意义、无价值。
、每月消毒灭菌效果监测:如手术室、内镜中心使用内镜,以及透析用水等卫生学采样。
、每季度卫生学采样:医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。
、根据规范要求,拟按规范增补洗浆房半年采样,
包括人员手、物体表面等。
(四)现患率调查
按照省医院感染质量控制中心要求,继续开展年度现患率调查,并进行横向纵向比较分析。
四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理
(一)继续开展全院耐药菌监测,
定期向全院公布院感发生数据。
(二)加强多重耐药菌医院感染管理
计划召开两次多重耐药菌多部门联席会,
体现多部门共同参与管理的合作机制,充分发挥职能,加大防控措施落实督查力度,
定期分析多耐菌院感数据,并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。
五、手卫生管理
我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低,与全国三甲医院及三甲评审要求差距大,医务人员手卫生观念及行为需重点提升。
下一步,建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统,以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》,强化全院各类人群手卫生培训和考核,
加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。
(一)外科手消毒监测与管理
院感办、医务部、护理部,
质管办等每周不定时通过院除夕之夜作文感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况,必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通,要求立即整改并纳入考核。
(二)全院手卫生依从性督查
、科室自查手卫生执行情况,要求真实,并每季度分析手卫生变化趋势,认真落实、持续改进。
、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查,
向全院反馈调查数据,
分析原因,
要求改进,以提高手卫生依从性和正确率。
、开展清洁手的荧光监测、消毒后手细菌监测。
、拟在世界手卫生日(月日)开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动,把手卫生意识在全院再次强化。
六、医院感染质控检查
(一)拟修订临床质控检查表,力求规范、简洁、实用。
(二)质控检查:院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查,
实现每季度全院全覆盖。
(三)督查过程中发现问题,
实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改,院感办再次督查改进情况。
(四)院感办每月对质控情况进行汇总分析,得分计入科室绩效考核,同时在院感群公示,
全年汇总分按排名公示,前十名备选院感先进集体;后五位的科室,医院的其它评先、评优一票否决。
后十位的`科室人员,院感先进个人一票否决。
(五)重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏,是院感防控的重要部门,
手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素,择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理,否则安全隐患大,
要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。
(六)重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差,消供中心器械转运不能满足临床应急需求,
洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感,清洁工具需改进及增补,应加强全院清洁保洁质量管理,简爱读后感1500字
改进考核办法和加大管理力度。
七、其他工作
(一)严格执行医院的各项决策和规定,完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。
(二)注重协调与各科室间,与各职能部门间,
与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系,维护医院形象和声誉,
为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。
(三)对医院新建、改建、扩建项目进行审核,
把好院感安全关。
(四)参与全院大会诊、大查房,
提出院感防控建议。
(五)对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。
(六)指导下级医疗机构院感工作,起好川中南区域医疗中心的引领作用。
(七)院感信息系统不能满足院感防控要求,
院感相关数据无法提取或不吻合,部分数据还需科室上报及人工统计,距很多三甲医院的院感信息系统存在差距,需更新和完善,拟增补相关预警功能。
