医疗保障管理范文

医疗保障管理篇

。医疗保障行政管理机构逐步建立

现在的医疗保障行政管理职能已经从企业、事业单位和农村分离出来了,

由行政管理职能机构管理,行政管理机构对各级医疗保障行政管理机构的设置、职责、人员编制等做出过明确规定,经过行政管理机构的不断变革,目前各级社会保障部门,卫生部门,

民政部门分别承担城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助的行政管理工作,

三个部门互相监督,互相协作,

对医疗体制的变革和发展具有一定的促进作用。

。医疗保障行政管理职能走向完善、规范

随着全民医保的建立,医疗保障制度的行政管理职能已经覆盖了全体的社会成员,各个行政部门响应政府的要求,

对医疗体系加强信息化的管理的咨询的公开化,透明化,加强对医药卫生体制的综合研究,并使行政的管理要依靠政策的标准,

使政府的公共服务和社会的管理趋势是一致的。

医疗保障管理与医疗服务管理的关系进一步理顺

医疗保障管理篇

关键词:全民医疗保障;档案管理

医疗保障档案管理所存在的问题

.工作人员意识较为落后

在档案管理部门工作的人员,

其主要的工作就是对档案进行整理、归纳、摆放、标记等,相对与其他工作来说,较为的单一、枯燥,因此,

工作人员对待档案的态度也会有所懈怠,认为档案管理并不是一项非常重要的工作,

常会由于对档案管理的不重视,使得档案出现资料混乱、丢失、缺失等现象,最终使得档案的管理工作进行的“一塌糊涂”。

.管理制度存在缺失

由于工作人员意识落后,那么对于档案管理的制度的制定就存在了一定的忽视,

因此,

导致管理制度存在缺失,

使得很多人员的资料得不到及时、有效的收集,而对于收集好的档案来说,也并没有较为明确的整理细则,使得医疗保障的档案不具备综合性,

无法给人们提供有效地数据依据,不符合科学化的管理,给人们带来很多的不便。

.存放环境较差

通过对档案存放的环境的调查,会发现很多医疗保障部门并没有独立专门的存放档案的地方,

且很多档案都较为的分散,并没有按照规定进行集中的整理和装订,

且在摆放档案时也出现了乱丢、乱放的现象,这会给后续查找档案的工作人员造成很大的困难,且存放的地方也很少进行杀虫措施,导致有一些档案出现虫咬的现象,

这样发展下去并不利于医疗保障体系的综合发展。

导致档案管理出现问题的原因

.部门领导忽视了档案的重要性

档案管理工作人员的工作意识较为落后,主要原因还是由于领导人员对档案重要性的忽视,那么就使得领导人员在档案管理方面所投放的经费较少,

且各项设备也比较落后,这就严重的影响了工作人员的工作态度以及工作积极性,同时经费的短缺也使得工作人员在进行档案管理工作时出现“巧妇难为无米之炊”的现象。

.工作人员的综合素质参差不齐

通过对医疗保障档案管理部门的工作现状的调查,

发现从事于档案管理工作的人员有很多并不具备档案管理方面的专业知识,仅有极少部分的人员具备了较专业化的素质,因此这样的情况就会使得工作人员在工作当中出现知识层面窄、思想观念落后、文化程度参差不齐等现象,

使得同事在工作间的沟通存在障碍,无法高效的完成档案管理工作。

完善全民医疗保障档案管理工作的具体措施

.增强工作人员对档案的重视度

从上文中的分析,

我们可以发现,档案管理的工作人员对于档案的重视度不够,因此,

我们针对这种情况,首先就需要增强领导人员对档案的重视度,然后间接的影响其他工作人员对本职工作的态度。

具体的实施措施为,首先,医疗保障体系的领导层人员要针对医疗保障档案进行详细的分析,要明确档案在医疗保障体系运行的过程中的重要性,

就比如当参保人员丢失自己的参保收据时,可以在档案中找到自己的参保记录。那么通过以上的分析,

领导人员可以将分析结果进行整理,然后将分析后的档案的重要性对所有的档案管理的工作人员进行宣传,让他们深刻的明白档案对于医疗保障体系的重要性。其次,领导人员还需要针对档案管理的工作规范进行详细的分析,

并对工作人员进行员工规范、工作内容等的培训,

使他们能够在增强对档案的重视度的同时,也能够充分的了解,自己的工作内容具体是什么。

通过以上方式,增强工作人员对档案的重视度。

.建立完善的奖惩制度

具体的实施措施为,首先,

就需要由档案管理部门的领导层人员,根据自己所在部门的特点,以及自己工作的内容,

进行详细的讨论和分析,然后制定出适合自己的部门发展的奖惩制度,

就比如,每个人都有每个人的工作内容,

因此,我们需要给每个人建立一个不同的绩效考核表,然后在每个月的月中和月底进行评分,

给予分数最高的人员一定的奖励,对分数最低的人进行惩罚,通过这种方式,

可以给工作人员施加一定的压力,

让他们能够明白,工作中需要保有的态度,

同时,重视自己的工作效率。

.加大硬件设备的投入力度

由于档案管理工作在工作内容上较为的单一、枯燥,因此,

为了能够使工作人员能够在工作中找到更便捷的工作方式,就需要给档案管理部门加大硬件设备的投入力度,

使工作人员能够有一个新的工作方式,从而对自己的工作产生一定的兴趣,通过这样的方式,

对档案管理工作起到一定的促进作用。

结语

综上所述,

档案管理工作在医疗保障体系中占有非常重要的地位,因此,一定要加强工作人员对档案的重视度,

且还需要指定一个健全的奖惩制度,加大硬件设备的投入力度,使工作人员能够积极、努力的进行工作,使医疗保障体系能够运行的更好。

参考文献:

医疗保障管理篇

明确管理目标细化组织分工

.明确医疗保险管理目标:定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者,医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一,作为医疗保险政府管理方,

对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等,

以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标,

突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标,通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理,评定科室的医疗信誉等级(治愈率、满意率、个人自付比例),以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

.建立建全组织领导结构:建立三级责任制,

成立医院医保工作领导小组,院长任组长,

主管副院长具体分管,医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员,负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”,

达到了组织严密,人员落实,分工明确,各负其责的总体要求。

严格过程管理重点环节监控

.严格控制参保人员就诊

.。门急诊就医:门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。

门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

.。住院类:住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”,既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;

病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

.完善信息网络系统

.。动态维护信息数据库:信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目,确保费用信息及时准确,

保障参保人员的利益。

.。建立信息网络监控系统,:结合本院系统特点,

开发本地医保数据统计外挂程序,能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈,每月对科室完成指标情况进行汇总,并全院通报。

.。通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。

.关注药品使用的管理:为了杜绝“以药养医”,将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。

利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控,

每月对使用的药物品种和数量进行统计分析,重点讲评,

并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中,与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品,

由医院采取强制性的干预,有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改,全院药品比例有所下降,

药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

他查自查结合强化激励机制

.多种形式检查相结合:采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查,科室协管员对每份医保病历认真核对,

必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查,合格并签字方可留存病案室;二级核查由医保办执行,对每份医保清单里项目逐一审核;

三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

.奖惩结合共同进步

.。针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单,

提出整改意见和预防措施,对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

.。对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分,

没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分,

责令写出整改报告,分析费用增长原因,次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人,

给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩,

对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

.。上级部门检查发现的问题,按照计价项金额,扣除相关科室双倍,

以示惩罚。

实施效果

.医保过程管理充分实现了实时性和有效性:将一切工作看作过程,

通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题,管理体系上下连动及时有效解决问题,将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用,

通过对当前医保运行指标和质量监控,是对医保政策的可操作性的检验,对今后相关政策有现实指导意义。

.医保管理各项指标得到较好控制:自从本院实行了循环模式管理医保工作以来,注重过程管理,

关注服务对象,强调事前质控,

坚持不断改进,强化了指标—质量—信誉意识。

使医保各项指标均达标,人均费用位于北京市同级医院偏低水平,平均住院日缩短,

自费比例比指标数低近个百分点,药品比例也在指标范围内,同时医保服务人次翻了一番,

医院经济收入有了较大的增长。

参考文献:

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【关键词】服务质量;流程;

五常法;管理

五常法是指运用常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律五个方面对机构进行管理的方法。

我院在院外有许多卫生服务站点,

市委保障站就是其中之一。

我们保障站服务对象是市委领导和市委公务员及离休老干部,他们的文化水平高,

素质高,对医疗服务水平和质量要求也高。我们把五常法运用到市委保障站各科室的工作中,取得了很好的成效。

方法

.常组织专门成立卫生服务站管理组织架构,有站长主管各核心小组成员分管,

每小组设立专人负责分管工作。每星期召开一次核心小组会议,收集各组意见共同商议,总结上周存在的问题,

采取解决方法,布置下周工作计划。

每月进行一次全站医务人员会议,

传达上级文件精神,在医疗安全、服务质量,就诊环境等方面进行一次大讨论,

共同研究解决对策。并要求每小组每月进行一次专业业务学习,小组专人负责登记。

.常整顿各科室规范放置物品,专人负责保管,

并把责任人姓名的标签粘贴在物品上,

便于大家监督。

.常清洁安排值日,

每日对公共区域进行清扫,

各科室如理疗室,

输液室,医生诊室,药房,口腔科等都有专人管理清洁,张贴警示牌如:“勿要吸烟”“不要随地扔垃圾”等等。

并有监督人员监督,每天巡视,

各诊室,各办公室,各种仪器物品随时保持清洁,

无损坏。

.常规范严格遵守医院的规章制度,严格遵守本岗位的操作规范。

各工作区电源开关标明其使用功能,医疗文件及医院查房资料均有文件夹保管,文件夹有明显的标志。统一管理,

定期整理。及时补充备用物品。

废物按医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置,并有明显的标志。医疗垃圾要及时运走。

.常自律人人依规定行事,养成良好习惯。运用自我管理法,

通过制度强化和落实让每一个人都认识到自己行为的重要性和自身的责任性。各小组负责人要带头履行个人职责,以身作则。自觉提高个人素质和增加团队合作精神,遵守规章制度,

养成良好的个人习惯,

保持仪容、仪表整齐大方,全站医务人员学习使用服务用语,为患者提供一个安全、舒适、高效就诊环境,塑造良好的服务形象。

效果

.五常法使用前患者候诊情况例患者执药候诊等候时间,

例患者挂号、收费候诊等候时间。

.五常法使用后患者后诊情况例患者执药候诊等候时间,例患者挂号、收费候诊等候时间。

.五常法使用前后结果对比患者执药候诊使用前等候时间,

使用后等候时间;挂号、收费候诊使用前等候时间,使用后等候时间;自己分管工作使用前不清楚,

使用后清晰;各小组成员对小组物品的摆放位置使用前模糊,使用后清晰;

每天使用五常法使用前模糊,使用后达标。

结论

医疗保障管理篇

(一)统筹区域卫生规划和医疗资源配置

区统一制定区域卫生规划,在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量,从地理、功能和学科布局上对医疗卫生资源进行整合,

合理规划,避免重复浪费。对资源闲置、功能重叠、布局不合理的公立医疗卫生机构进行规范化调整,同时坚持政府主导,

鼓励社会力量参与,建立健全多层次医疗卫生服务网络。

(二)明确医疗卫生机构的隶属关系和管理职责

。区直属医疗机构(人民医院、第三人民医院和中医医院)及区公共卫生机构(疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健所和常武太湖医院)由区卫生局全面履行管理责任,

包括对单位财务收支进行日常管理和监督;所在镇(开发区)承担相应的社会管理职能。

。二级医院建设单位及镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)实行“属地管理”,

由区卫生局负责人事和业务管理,涉及单位领导班子调整事项,应征求所在镇(开发区)党委(党工委)、政府(管委会)的意见。

其他管理职能由所在镇(开发区)负责,包括对所属医疗卫生机构财务收支情况进行日常管理监督。

。村卫生室(社区卫生服务站)由镇卫生院(社区卫生服务中心)负责日常管理和指导,所在村承担相应的社会管理职能。

二、建立基本医疗和公共卫生政府投入为主、区镇分级负担、多渠道筹措医疗卫生经费的投入保障机制

(一)区直属医疗卫生单位的经费保障

。区直属医疗机构由区财政实行定额或定项补助,其中:人员经费按编制数定额补助;

公共卫生服务补偿经考核确定后,由区财政承担;

基本建设及大型设备(万元以上,

下同)购置等按区政府确定的项目由区财政定项补助。公立医院改革后,相关补助政策按有关规定执行。

。区公共卫生机构基本支出和项目支出纳入区级部门预算,其中承担的重大公共卫生项目服务经费按实际支出数由区财政全额安排。

(二)镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)的经费保障

。公共卫生服务补偿经费经考核确定后,由区财政承担。

。实施基本药物制度后经常性收支差额的补偿。享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担,

其他镇由区、镇财政各半承担。

。基本建设资金。

享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担;其他镇由区财政按省定建设标准内竣工验收建筑面积每平方米补助元(因各镇规划调整迁建项目除外),

不足部分由镇和医院承担。

。大型设备购置费。享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担;其他镇由区财政按省定配置标准内的设备采购价的%给予补助,

不足部分由镇和医院承担。

(三)村卫生室(社区卫生服务站)的经费保障

。建立基本医疗卫生服务补偿机制。

对村卫生室(社区卫生服务站)提供的基本公共卫生服务,主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。

区卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量,明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务的具体内容,

将%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担,并根据考核结果及时拨付相应比例的公共卫生服务经费。

对村卫生室(社区卫生服务站)提供的基本医疗服务,

主要由个人和城乡居民合作医疗基金进行支付。

各镇、街道要在村卫生室(社区卫生服务站)全面开展城乡居民合作医疗门诊统筹,

按规定执行一般诊疗费标准及城乡居民合作医疗支付标准和办法。

。实施乡村医生定额补偿。

村卫情有独钟作文生室(社区卫生服务站)实施基本药物制度后,

为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低,区、镇将综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况,采取专项补助的方式,

对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。定额补偿标准按照服务人口数量或核定后的乡村医生人数制定,

补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。

。其他专项补助。

所在镇、村要采取多种形式在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持,

并建立乡村医生收入绩效考核机制。

(四)二级医院建设单位的经费补助办法另行制定。

三、规范医疗卫生单位基本建设管理

(一)医疗卫生单位新建、改扩建均由区实行“统一规划、统一论证、统一设计”,按管理职责组织实施。

(二)基本建设项目报批程序。

。区直属医疗机构和区公共卫生机构的报批程序:由单位提出项目申请,报区卫生局汇总,

经区发改局、财政局、卫生局联合会商后,上报区政府常务会议研究确定,履行基本建设审批程序后,由区财政局、卫生局根据区政府常务会议确定的项目按照工程进度分年下达基建补助经费指标。

。镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)的报批程序:由单位提出项目申请,经所在镇审批同意后,报区卫生局汇总,经区发改局、财政局、卫生局联合会商后,上报区政府常务会议研究确定,

履行基本建设审批程序后,由区财政局、卫生局根据区政府常务会议确定的项目按照工程进度分年下达基建补助经费指标。

。基本建设项目实施。区直属医疗机构和区公共卫生机构基建项目统一由区投融资公司进行代建,竣工验收后移交单位使用。

镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)基建项目由各镇(开发区)组织实施。

四、加强设备购置更新和闲置资产管理

(一)区中秋节的由来作文直属医院机构大型设备购置更新由单位提出申请,经卫生、财政部门审批后按规定程序采购。

(二)区公共卫生机构设备购置更新应纳入部门预算,

按批准的部门预算执行。

(三)镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)大型设备购置更新由单位提出申请,

经所在镇审批同意后,报区卫生局、财政局审批同意后按规定程序采购。

(四)加强闲置资产管理。区直属医疗机构和区公共卫生机构的闲置资产由区卫生局会同区财政局统一管理和处置,

所得收益全部用于卫生事业发展。镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)闲置资产由区卫生局会同各镇(开发区)统一管理和处置,所得收益全部用于所在地医疗卫生机构建设。

五、强化措施落实

。加强组织领导。各级政府及有关部门要加强组织领导,

认真落实管理和补偿责任,区、镇各级政府要按财权与事权相结合的原则,建立医疗卫生政府投入和增长机制。镇(开发区)配套资金到位情况列入区政府对各镇(开发区)目标考核内容。

。制止发生新债。所有政府办基层医疗卫生机构都要认真执行国家有关规定,不得举借新债。

基层卫生院已经形成的债务,区、镇两级政府和各级医疗卫生单位要高度重视,积极筹措资金,努力消化和压缩卫生债务。

医疗保障管理篇

各省、自治区、直辖市劳动(劳动和社会保障)厅(局):

据了解,

一些省、市拟于近期制定出台基本医疗保险药品目录或调整公费医疗用药范围、目录,

并以各种名义向药品生产企业收取评审费用。这些做法不符合我部和国家计委、国家经贸委等部委制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔〕号,以下简称《管理办法》)的规定。

为进一步规范城镇职工基本医疗保险用药范围管理工作,现就有关问题通知如下:

一、《管理办法》明确规定,我部负责组织制定国家基本医疗保险药品目录“甲类目录”和“乙类目录”。

各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门应根据国家基本医疗保险药品目录,对“乙类目录”进行调整,其他部门和各统筹地区均无权组织制定基本医疗保险药品目录。

二、目前,

我部正根据《管理办法》的要求,

组织制定国家《城镇职工基本医疗保险药品目录》。在国家基本医疗保险药品目录之前,各省、自治区、直辖市不得制定基本医疗保险药品目录或对原有的公费医疗用药范围、目录进行调整。

在国家和省、自治区、直辖市基本医疗保险药品目录出台之前,各地可继续执行当地原有的公费医疗用药范围或目录。

三、各省、自治区、直辖市劳动保障部门要严格执行《管理办法》的规定,

不得以任何名目向药品生产企业收取评审费用。

凡向企业收取费用的,要立即停止,

并将收取的费用如数退还企业。

医疗保障管理篇

。医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结,有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。

主要实践模式:“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式;

“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一,城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式;“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险,非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择,决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标:解决新型农村合作医疗制度重复参保问题,

城乡居民医疗保障制度整合,

机关事业单位公费医疗制度改革,建立医疗卫生服务体系。中期目标:城镇机关企事业职工医疗保障制度整合,

城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接,建立重大疾病保险制度。最终目标:建立城乡居民医疗保障制度,城镇职工医疗保障制度,

重大疾病保险制度,

医疗卫生服务体系。

。医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现,并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则:全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

。医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础,

建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目,是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径:建立重大疾病保险制度,建立和发展医疗卫生服务体系。

。医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。

制度整合的基本路径:首先,

城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化,

将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度,城乡居民医疗保障制度的统一。其次,城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合,

实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次,城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

。医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键,医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调,也包括医疗保障制度的多层次性,还包括医疗保障待遇调整机制的建立。

制度主体责任的协调:医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调,重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度:建立统一的城乡居民医疗保障制度,多层次的职工医疗保障制度,

多层次的重大疾病保险制度,多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制:建立医疗保障待遇动态调整机制,提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

。医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》:准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》:准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。

《医疗卫生服务条例》:规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

。医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑,财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长,也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途:医疗保障制度中的政府责任,

医疗服务体系建设。财政责任的均衡化:医疗保障制度中央财政责任的具体化,医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化,医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

。医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

医疗保障制度整合与体系完善必然要求医疗保障管理机制的调整,实现人力资源和社会保障部门主导管理、卫生和计划生育委员会协同管理是管理机制调整的基本需要。人力资源和社会保障部门主导管理:由人力资源和社会保障部门统一管理城乡居民、职工医疗保险制度。

卫生部门协同管理:由卫生和计划生育部门管理医疗卫生服务。

医疗保障管理篇

建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓

建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事?

目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,

其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工?

随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围?

而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺?据统计,

截至年底,我国共有城镇人口.亿,占全国总人口的%,

其中就业人口.亿,非就业人口.亿?城镇已参加基本医疗保险的约.亿人,

仅占全体城镇人口的%?

由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决?

快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,

使群众“小病扛?大病拖”?“因病致贫?

因病返贫”现象时有发生?由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战?

中国已经进入人均-美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期?没有保障,难有社会的公平与和谐?构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位?

就医疗保障要保障权益?

调节公平?促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖.亿人就意味着改革还只是开始?十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外?

资金来源多元化?保障制度规范化?管理服务社会化的社会保障体系?

”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,

以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位?

城镇居民医疗保障制度的架构及原则

基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,

笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:

首先,在组成上,

城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险?社会医疗救助和补充医疗保险,

保障范围为全体城镇居民?基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民?保障形式主要是:统账结合医疗保险?住院医疗保险和大病医疗费用统筹?

统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,

在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能?

住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿?大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿?

在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费?财政补助等方式参保?

社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,

主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助?补充医疗保险是对基本医疗保险的补充?

主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助?突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等?补充医疗保险涵盖商业医疗保险?

商业医疗保险应遵循自愿参保原则,

包括个人投保?企业投保和互保险等?

其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则?

城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,

体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性?公平与效率的原则?“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,

在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险?“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用?保障基本医疗的原则?

城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应?当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群?失业人员?低保家庭等在保障基本医疗的基础上,

对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险?多层次保障原则?

城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接?

第三,

在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,

取长补短?当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制?完全积累制和部分积累制?现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,

缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当?对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究?完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,

度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家?

资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大?部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,

即在现收现付模式的基础上,在国家?

企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要?

综合比较三种模式,

城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支?收支平衡?略有节余”的原则筹集管理基金,

建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制?

构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策

当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,

三是医保机构管理服务能力问题,

四是法律约束问题?这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手?为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:

在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系?

一是制度设计体现多层次?城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,

打破城乡户口界限?

打破居民身份界限?打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,

把没有固定工作?没有稳定收入来源的城镇居民?城镇弱势群体?学生儿童等都纳入到医疗保障范围?二是合理确定保障水平?

保障水平和缴费水平要挂钩,

根据缴费水平合理确定保障水平?在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助?

随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,

实行单独统筹,以利于基金风险的调控?为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度,

防止“无病不参保?大病就参保?病好即中断”的现象发生?

三是建立稳定的筹资渠道?拓宽筹资渠道,坚持政府?

单位?个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,

财政支持?社会资助?家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制?

困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制?地区间基金平衡调节机制?

基金安全补偿机制等?建立费率浮动机制,

根据经济发展?收入增长等因素合理确定缴费率?明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机?

借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源?

在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化?科学化?专业化管理手段?一是建立专业化管理机构?

加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化?同时完善管理机构内部制衡监督机制,

并建立独立于医保管理部门之外的监督体系?二是完善管理信息网络?坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,

注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持?在信息系统中完善数据交换?

异地就医结算?安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务?

信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,

为分析决策提供直观有价值的数据?

三是合理确定统筹层次?社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强?

因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提?相辅相成的?当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,

对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,

抵抗基金运行风险的能力极其微弱?医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,

城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平?

四是建立医疗保障风险储备调剂金制度?为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),

用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险?

同时,可研究采取基金保值增值措施?通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力?五是推进医疗费用结算标准化?制定完善医疗费用给付标准,

形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制?

建立医疗费用支付标准库,

包括诊疗项目?高值耗材?药品等,

在省级乃至全国范围内统一执行?

在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系?

一是建立社会化管理服务体系?城镇居民参保后,

医保管理服务将面临更多个性需要,

为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络?要把医保服务向社区前移,

明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定?提供政策咨询?汇集医保信息?经办医保业务?

利用卫生资源?监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,

为参保人员提供便捷的经办服务?

二是完善定点医疗服务网络体系?定点机构网络包括定点医院?定点社区卫生服务机构?

定点零售药店和定点专科医院,

应按照参保人员就近就医的原则,

发挥各层次医疗服务资源的互补作用?按照的研究结果,%的疾病问题都可以在社区层面解决?

为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,

如老年医疗保健?残疾人医疗辅助?家庭病床护理?

慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准?明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,

大病诊治进医院”?

在推进方式上,

要注重多部门协同配合形成全社会共同参与的局面?一是建立完善城镇居民医疗保障联动监管工作机制?医疗保险管理必须突破单一行政性经办管理方式和保障?卫生?

药品?价格等各自为政的职能束缚,提升为行业性的事业管理,

逐步建立和完善医疗保险筹资?支付?医疗服务规范及标准?医疗保险级次与医疗服务资源配置?

医疗价格等自成体系?有序统一的管理体系,形成经办运行主体相对独立?有规则?有监督?

有激励?有效率的医疗保险公共服务体系?二是建设医疗保障法制体系?应建立系统的社会保险法律法规,以法律手段解决基金的支付风险问题,

加大强制收缴社会保险费的力度,解决保险费不能及时足额征缴的问题,规范基金的管理和运营?

此外,还要建立相应的监督机制以确保基金的收缴?支付?

运营的规范性,防范基金运行风险?