病案管理规定篇

[关键词]新时期医院;病案;

病案事故发生率

[中图分类号].[文献标识码][文章编号]-()--

病案是记录患者的详细信息,

如疾病的发生、治疗过程以及诊断等,其不仅反映医疗水平和管理水平,

同时也是临床科研与教学的重要资源,更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中,

病案管理工作的重要性不言而喻,该工作可以对医院的工作质量进行评估,同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高,病案遗失、缺损的发生率都要降为零,

否侧造成不良事故的发生,严重影响了患者疾病的治疗,威胁到患者疾病的预后。

因此,加强病案的管理,具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响,

为临床研究提供参考。

资料与方法

.一般资料

选择年月~年月期间我院收回的份的病案。其中来自感染科份,

肝科份,肺科份,

外科份,

内科份,妇产科份,

儿科份,份,眼科份,耳鼻喉科份,口腔颌面外科份。

对我院名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查,其中男名,

女名,年龄~岁。并对例患者和医务人员满意度进行调查,

其中男例,女例,

年龄~岁,患者例,医务人员例。

.方法

.。加大病案管理的重视力度首先,医院领导要加大重视力度,

并将其提到议事日程,与此同时,

加大宣传力度,让病案管理人员认识其重要性,质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室,

加深认识。近年来,病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一,

因此,管理人员要深知病案管理的重要性,并给予真正的支持,这样一来,病案质量会得到明显的提高,

从而提高病案管理水平。

.。建立完善的病案管理体系要想满足现代化医院的发展需求,

与时俱进,建立完善的病案管理体系是势在必行的。

因此,我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系,

同时让各个科室明确其工小学作文我的中国梦作职责,并进行统一规划,资源共享让其步入发展轨道,

更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外,

在实施管理体系过程中,需加大监督力度,并定期检查,同时建立评价制度。

除此之外,

对出院病案进行严格规定,对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案,这样一来,

不仅提高工作积极性,

同时病历的质量也会得到明显的提高,进而提高整体管理水平。

.。提高病案管理人员整体素质医院病案管理除了配备先进的设施,

优秀人才也是必不可少的。长期以来,由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的,有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短,

实际工作经验不够,就当前医院的发展而言,病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识,并定期参加我院组织的学术讲座以及培训,

并将所学内容详细记录,加深认识。其次,利用业余时间与相关人士进行交流与探讨,

主动学习,这样一来,不仅提高专业知识,业务能力也会得到明显的提高。此外,

病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量,并按照其要求进行规范书写,这样一来,

不仅提高语言表达能力,病案利用率也会得到明显的提高。最后,建立一支专业团队,培养其综合素质,

如:医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等,其后进行定期培训和进修,丰富专业知识,为病案管理奠定良好基础。

.。利用现代信息网络技术首先,

医院加大设备仪器的投资,同时引进领先的管理手段,

利用现代化信息网络技术,改善传统的病案管理工作,并在此基础上进行创新。

除此之外,建立病案信息检索、采集以及储存等系统,这样一来,

不仅提供了便利,同时使人力和物力的成本大大减少,

进而促进医院的未来发展。

.。标准化操作规程对份的病案进行标准化操作规程管理。

具体内容如下:()正开学第一课观后感确输入病案首页:病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变,准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息;()病案的检索:建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件,提高了搜索病例信息的有效性、准确性;

()及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类:病案编码人员及时录入患者相应的病案号,

能够方便地提取患者的基本信息。

.观察指标

分析份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。

病案管理者职能考核,包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核,每项分,分及以上为合格,

比较实施前后的指标的差异性。满意度=(非常满意例数+比较满意例数)/总例数×%。

.统计学方法

应用.统计软件,计数资料以百分比表示,

采用检验或确切概率法,

结果

.标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较

标准化操作规程在病案实施前,份的病案回收率为.%,

病案归档率位.%,

病案完好率为.%,病案事故发生率为.%,标准化操作规程在病案实施后,

病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为.%,病案事故发生率为,

与实施前比较各项指标差异有统计学意义(

.标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较

标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前,且比较差异有统计学意义(

.标准化管理前后患者和医务人员满意度比较

实施前例患者和医务人员的总满意度为.%,实施后总满意度为.%,两组比较差异有统计学意义(

讨论

病案作为医院的重要信息资源,

其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理,对于提高医院管理水平,实现新学期的打算作文300字左右远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。

传统医院病案管理存在的问题:()病案管理重视程度还不够:就当前医院管理现状来看,缺乏对病案管理的深刻认识,甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性,然而,这一现象普遍存在。

此外,病案管理工作的硬件,尤其是数字化管理,造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限,

还是传统的铁架放病历,在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响,进而阻碍其发展。除此之外,

多数医院管理者缺乏对病案的重视,不能充分的开发病案所提供的信息,使其不能得到充分的发挥,利用率较低。

()病案管理制度不够完善:就当前医院病案管理制度而言,缺乏完善的制度体系,统一管理模式也尚未建立,

在一定程度上为病案管理人员增加了难度。

与此同时,病案管理人员不能明确其职责,最终不能调动工作人员的积极性。除此之外,病案管理仍使用传统的管理模式,

得不到创新,加之未建立科学有效的管理模式,使其不能满足新形势下医院的发展需求。

()缺乏病案意识:就目前的医务工作人员来说,病案书写不规范、质量较差,

书写内容不详细,

不具有真实性,就电子病历而言,粘贴现象较为普遍。然而,

当患者出院后,

住院医师不能及时做好出院记录,不能及时的将病案进行归档。此外,病案保密工作不严谨,由于病案记录患者的详细信息和隐私,

一旦没有妥善保管,信息将外泄出去,在一定程度上对患者有着不利的影响。

()管理工作人员水平有待提高:就目前医院的现状而言,病案管理人员要继续教育,每周要进行业务学习,不断提高业务水平和英语水平,部分管理人员缺乏专业知识,

在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来,医疗事业的飞速发展,病案管理工作量逐渐增加,

与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量,规范医疗行为,

对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对份病例实施了我院独特的标准化操作规程,即将电子信息技术运用于病案的管理中。

在传统的病案管理中,往往都是采用手工录入、编目、打表的,这不仅降低了工作效率,还不能保证信息的准确度,经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。

对病案的首页信息通过网络技术输入电脑,

可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件,

提高了搜素病例信息的有效性、准确性。

本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前,份的病案回收率为.%,病案归档率位.%,病案完好率为.%,事故发生率为.%。

标准化操作规程在病案实施后,

病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为%,病案事故发生率为,

与实施前比较各项指标差异有统计学意义(

随着经济社会的不断发展,医疗管理水平的不断提高,使病案管理进入现代化信息时代。因此,病案管理应趋于多元化发展,

如:特殊病历以及教学病历需分类规划,并将其进行分类保存。其次,

实行开发式管理,更新服务理念。最后,

建立专业化队伍,改变传统管理模式,

并培养出病案管理的专业人士,为医院未来发展奠定良好基础。

众所周知,病案是临床科研以及教学的重要资源,同时也是临床疾病治疗和护理的重要依据。

因此,为了满足新形势下医院发展需求,创新病案管理是势在必行的,与此同时,

建立专业化团队也是尤为重要的。所以,提高病案管理水平和管理人员的整体素质,对提高病案质量有着重要的意义。

病案管理规定篇

、领导重视不够。

部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识,认为病历档案管理工作十分简单,

技术性不高,利用价值不大,忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。

、医务人员认识不到位,

病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚,

临床医务人员病案意识淡薄,对病案工作存在偏见,认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等,没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草,

签字无法辨认,记流水账,

诊断依据缺乏,质量低,

主次诊断不准确,医学术语使用不规范,不按病历书写规范进行书写,

造成病历档案存在诸多质量问题。

、病案管理人员老化,素质不高。

按我国病历档案管理工作的要求,每百张病床应配备专职病案管理人员名,目前很多医院根本达不到要求,

也就达不到病历档案的深层次管理工作,而只能做到一些最基本的,如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的,专业知识缺乏,

专业素质普遍偏低,

制约着病历档案管理工作开展。

、缺乏统一的标准化管理。

目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中,

医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上,

而对病历档案完全分家,未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用-国际病案管理分类方案,但实际工作中至今没有得到很好的统一。

现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引,至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。

另外,我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主,

病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究,忽视了对库藏档案的报导,影响了正确有效地利用病历档案,

病历档案的潜在价值得不到充分体现。

、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要,

随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施,对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠,缺乏自我保护意识和证据意识,

平时不按规章制度办,在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能,使工作陷于被动。

应对之策

、加强领导,提高认识。

医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整,依法管理病案。

病历档案是医院档案中的重中之重,

是病人最真实的记录,

反映了医院医疗业务和管理水平的高低,是医院解决医疗纠纷重要的法律证据,是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作,要列入医院议事日程,

发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化,增加质量检查项目,同时适当增加病案抽查率,对其质检结果进行评分,

予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入,

努力做到病历档案管理工作与时俱进,开拓进取。

、提高医护人员的责任心,制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人,

而且要以高度的责任心,

按照《病历书写基本规范》的要求,

认真翔实地书写病案。

必须将化验及检查报告单及时完整归人病案,力求每份病案整洁,表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。

根据质量“三要素”原则,

建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制,

杜绝和防范病历书写过程中的违规行为,

保证病案资料真实完整性和安全性,维护医患双方的合法权益。

、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求,病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理,

由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。

这种功能的转换,强化了病案管理的质量监督、检查职能作用,决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色,

由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”,因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底,同时具有一定的法律素养,

应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性,及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。

、把病历档案纳入医院档案管理体系,

优化信息管理,提高工作效率。

因病历档案的专业性较强,故长期以来医院都是独立管理,为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致,

从实际出发,就应该纳入医院档案管理的总体系,才能做到统一领导、整理、保管、利用,医院可以形成档案资料信息中心,

真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时,加强网络化建设,通过计算机联网,

设计适用的管理软件,使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确,实现网络共享的目标,

不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

病案管理规定篇

[摘要]电子病案在我国的研究还处于雏形阶段,电子病案在社会迫切需求的同时也面临着许多难题。从我国近几年电子病案的发展过程看,

喜忧参半。电子病案的实施,

虽然提高了工作效率,书写病历简单易行,但其忧患也由此产生,

电子信息技术虽然是超前的,但从现状来看国内还欠缺共识的成功经验可以推广,没有标准化的信息技术,

各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题、立法问题。

[关键词]电子病案;

规范管理

[中图分类号].

[文献标识码]

[文章编号]-()--

电子病案的实施,将以其独特的科学化、现代化的运作方式向现有的传统病案管理模式提出重大挑战。这是病案管理现代化的必由之路。如何使电子病案真正发挥其优越性、实现科学化、规范化、优质量、高效率、低成本和安全性管理,

必须建立一套科学的、完整的、严谨的电子病历管理规范。这是摆在我们病案管理人员面前的一项亟待解决的重要任务。

电子病案应用中面临的问题

.电子病案的标准化问题:电子病案的标准化包括技术标准化和代码标准化。电子病案技术标准化困难在于各家开发的软件不统一,

又想保持自己的优势,而不愿统一;其次,是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例,开发软件时要适应这些惯例都很困难。

而作为电子病案,其最重要的作用是:提供个人卫生和公共卫生服务,“服务病人,

服务全人类”。没有标准化的信息技术,

各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,

首要的问题就是电子病案的标准化问题。现在电子病案在我国,仍至在全球,没有一个国家实现电子病案管理标准化。

电子病案的目标是实现网络共享,但目前的电子病案许多还只是局限于医院的医生工作站、护理工作站,甚至在全院内连统计、查询还不能实现。

.电子病案的立法问题:电子病案面临立法问题主要有两个方面;①法律效力。

②隐私权。电子病案的法律效力是社会各界共同关注也是最重要的问题,电子病案是以数据库的形式存储数据,具有可分离性和易更改性,

改动之后无痕迹,

社会上许多人不认同它的法律效力。

由于电子病案还存在医护人员与病人谈话内容的记录、病人无法做到亲手签字等问题。病案作为法律文书,在医患纠纷的诉讼中是判明责任的重要法律依据。

牵涉到病案资料的举证,病人与医院双方利益的处理问题。纸质病案是由医务人员亲手书写并签名具有法律认可的病案,而电子病案是由计算机技术生成的病案还不确认它的法律效力。在研制电子病案的同时法律部门应当制订出技术保证和切实可行的相关的法律法规,

明确电子病案产生以后的法律认可程序。

.电子病案的规范化管理:目前电子病案的开发建设中仍缺乏配套的系统管理的整体框架。

由于对电子病案质量(包括从电子病案的录入、签名到存储调用等)没有相应的管理目标索引,仍有较多人存在对

电子病案的模糊认识,尤其有相当一部分医院及信息的管理人员对建立什么样的电子病案,

怎样建立电子病案系统认识不清,从而影响了电子病案的正常发展及电子病案优势的发挥。及时制订与新手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病案信息安全规范等一系列制度,以确保医疗安全和病案的提高。

并出台相应的管理办法鼓励引导维护电子病案沿着正确的轨道前进是当前我国电子病案建设的一项重要工作。

电子病案的管理措施

.加强电子病案管理的制度化建设:由医疗质量管理委员会、医务部、各科室质控人员组成质控组织,

负责对电子病案质量实施管理、督导和检查。细化病案管理规定,

依据国家卫生部《病历书写基础规范》,结合“医院管理年活动”的具体要求,对病历书写质量进行严格检查和把关。

电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段,成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大,

它可以使医院实现从管病到管人,从管医疗到管健康的转变,真正体现一切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享,减少重复检查、重复用药,

降低病人费用,最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术,

而且以其实用、精确、规范、快捷,共享,极大地提高医院的工作质量、劳动效率、管理深度和服务水平。它组合了临床不同工作体系(如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等),提供电子通信环境,

实现信息共享,从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。

电子病案为病案管理实现信息交流网络化、咨询业务智能化、质量管理标准化、病案工作程序化奠定了坚实基础。

.应用计算机技术进行病案管理:伴随着电子病案的实施,医院可以通过计算机建立适于自身发展的病案编号系统、科学的病案分类、排列系统、完善的病案归档系统、完整的病案索引系统、以及科学的病案借阅系统和严格的病案追踪系统。上述系统能极大地降低病案管理人员的劳动强度,更促进病案管理的科学化和高效率,

这是实现病案管理现代化的重要手段。

应用条型码自动识别技术。随着计算机技术的迅速发展,较之更快速、更准确的条形码自动信息识别技术已被成功的应用于病案管理系统。

如门诊挂号、就诊、化验、检查、病案追踪、交费等,它可以克服电脑键盘输入容易出错和速度慢的缺点,从而使上述各项工作效率大大提高。

应用录音听打系统,

医生可应用该系统口述录音各种记录,所得录音经病案科专人打印或输入计算机,或经声音转为文字的新技术转入计算机存贮。此方式所获病案记录及时快捷,

内容确切,

质量也较高。

病案管理规定篇

【关键词】病案质量;质量管理;重心前移

病案质量是指病案书写质量,

其重点是内涵质量,即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性〔〕。病历质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。

多年来我们一直探索和实践病案质量管理的有效方法,取得了一定的成效,现将经验和体会简单介绍,以供参考:

强化法律意识,

注重案例分析

保证病案质量是依法解决医疗纠纷的基础和关键。

病案质量管理本身就是医疗质量管理和医疗安全管理的重要方面〔〕。病案作为合法的法律文件,其书写质量关系到患者和医生双方利益,

关系到医院的社会和经济效益〔〕。因此从法律高度规范病案质量,

规范医疗行为,是医疗安全的基本保障。我院不定期的邀请知名法律专家进行法律知识讲座和宣传,

对身边或院外的医疗纠纷案例进行警示分析,宣传病案质量的法律举证地位,定期开展“精析病例”、“精湛医术谈”等系列精品报告会,

不断强化医务人员的自我维权意识和证据意识。

健全质控体系,规范病案管理

为规范病案管理,我院建立了多层次、多角度、互动式的四级病案质量控制体系。一级体系为院级病案质量管理委员会,

由业务院长及医教部主任牵头组成,其任务是确定病案质量管理发展方向,对重大问题提出决策意见。

医教部质量管理科作为二级管控体系,负责执行病案管理委员会的决定,制定病案管理的具体计划与执行各项管理措施,

负责病案形成过程的全面、全程质量监控。三级管控体系是院病案质量督查专家库,主要对病案内涵质量进行评审和把关。四级管控体系为科室质控小组,

由科主任、护士长、科室质控组长、科室质控医师构成,负责病历归档前质控。三年来我院甲级病案率一直保持良好势态(>%),未按时限要求完成病历书写现象、病历缺陷问题、终末病案乙级数均呈明显下降趋势,

杜绝丙级病历。

重视环节质量,质控重心前移

.强化科室质控小组职能随着收容量的逐年增加,单靠质控医师的大范围全面监控已不现实。

遂将质控重心前移,使原先以质量管理科为重心的质控模式,

优化为以科室质控小组为主的质控模式。科主任是科室的主要负责人,对提高病历质量有着不可推卸的责任和义务,

每月仔细评审出院病历不小于份。科室质控组长主要负责该病区的所有出院病历质控,发现问题,及时通知相关人员予以修正完善。

死亡病历、疑难危重病历、重大手术病历、纠纷倾向病历科室内必须由副主任医师以上级别进行重点质控,每月形成《科室病历质量控制月报表》,上交医疗质量管理科。

.加强运行病历质控力度我院实施电子病历系统以来:可以随时监控所有在院病人的医疗记录,从而使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中,

特别是医疗文件的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。还可以及时与临床医师沟通,充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制,及时发现缺陷、及时解决问题,

是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措。

.改变终末病历质控模式

.。按照国家军队的相关法律法规,对于终末病案质量的控制我们做了大胆探索和改进,取消既往为片面追求甲级病案率而进行返修现象,

杜绝了临床医师对终末病历返修的依赖性,促进病案质控重心前移到各科室。

.。院病案质量督查专家库由位本院四级以上知名专家组成。对死亡、疑难危重、非计划二次手术、纠纷等重点病案进行例例质控,逐项把关,

查找内涵质量缺陷,形成病案质量评价报告,全院通报。

加强医师培训,

规范病案书写

医教部质量管理科每月举办一批“住院医师病案书写及质量控制培训班”,

由具有丰富临床管理经验的高年资医师和专家进行病案质量的专题讲座,解析病案缺陷的原因,阐述减少缺陷,防范纠纷的有效对策。

严抓岗前培训制度,对进修医师、研究生、新招聘住院医师实施上岗准入制度,病历书写培训考核合格后方可进行临床工作。

总之,病案管理应当遵循客观真实、准确规范、注重质量、依法管理的原则〔〕。良好的病案质量不仅反映医务人员的专业素质和文化素质,而且也体现医院诊疗和管理水准。所以,

提升病案质量,是提高医院整体质量的重要环节。

参考文献

[]施婉玲,

病历质量管理的循环[]。中国病案,.():-。

[]赵阳,加强病案管理,提高病案质量[]。中国卫生事业管理,

.():-。

[]朱娅娅,金丽君,许文玲。加强病案管理促进医疗安全[]。医学信息学杂志,,:-

[]于弘,

赵莉,病案书写质量分析与对策。中国病案,.():-。

病案管理规定篇

关键词:病案管理;质量控制;质量管理

病案质量控制是依存于医院管理人员、医师、护士、医技人员、病案管理人员共同完成的工作。

现代的质量理念要求我们不能忽视任何部分的作用,包括医院管理人员的支持,医师、护士采集的信息、医技人员的记录、病案管理人员的服务[]。他们的职责明确,并相互支持与关联。

病案室参与病案质控的程度,关系到病案质量的高低。

而且,科学的病案管理是可以促进病案质量持续提高的。因此,病案室参与病案质控是不可或缺的[]。

在现代化医院的建设中,

要求病案管理能够通过理论研究,总结行之有效的技术、方法和标准来指导病案实际工作,

为医患双方提供高效、优质的服务。

因此,我们应重视病案工作与医院病案质控工作的关联,

积极参与到病案管理质量控制当中去,把质量管理融入到病案管理的各个环节,持续改进病案质量。

多年来,

我院一直积极探索病案室参与病案质控的更进一步的实践,努力打造科学的病案管理模式,推进病案管理改革。

主动围绕病案管理质量,并以此为关注焦点,

发挥病案管理的服务功能和病案室的纽带作用,为提高医院病案质量而努力。目前,我院的病案管理无论在范围、层次上,还是制度的成型、完善上,

先进技术的应用上,以及优化配置上都取得了显著成效[]。

通过增设质检员健全质量管理结构

以往的质量管理组织结构,由医院病案管理委员会统一领导,

而医院领导和相关科室领导以及专家组成的领导小组则负责统筹规划,再由工作小组组织实施。

因为这种组织结构主要是自上而下,体现在监管层面,以督查为主的质量管理审视角度较单一。工作小组一般由科室主任或负责人等少数人员担任,

人员构成较单一。这些人员忙于主管工作,往往无暇顾及质量管理。

并对病案管理流程不熟,所以质量管理的广度深度不够。因此,上述组织结构层不能完全满足质量管理工作的需求。

为顺应医院现代化建设要求,

落实各规章制度,

各个环节都要建立正常的运行秩序。因此,我院挑选优秀的病案管理人员担任质量检查员,

参与质量管理工作。

形成了由医院病案管理委员会、领导小组、工作小组和质量检查员组成的四个层次质量管理结构。这样的组织结构将监管层与执行层面有机紧密结合起来,大大提高了质量管理效率。

质检员参与质量控制,

进行质量监控,可以有效地扩展质量管理涵盖面。一般来说,

每个质检员投入质量管理的时间占个人专业工作的%~%较好。例如:疾病分类质检员就疾病分类人员对病案首页的门急诊诊诊断、主要诊断、其他诊断、病理诊断、手术及操作的编码进行质量控制,自然地加大了投入质量管理的时间、广度和深度。质量检查员在质量检查工作的同时,

潜意识下容易自然地进行质量自查。质量检查员在同临床专家沟通确认编码时,

可以发挥“纽带”作用,把质量讯息有效传达。同时,临床专家也涉入许多质量理念,

如主要诊断选择原则等。这样,病案质量逐步提高,质量管理提前到生产阶段,质量控制活动开展的扎实有效。

实践证明,质量检查员从事质量控制工作具备以下优势:①他们具备病案管理各专业知识,而且掌握的程度深。由他们来具体执行和实现质量管理目标,

可以有效地把质量管理范围扩展到病案工作的各个环节,有效持续开展质量管理工作。②对于质量检查员来说,

在对应的岗位从事熟悉专业的质量检查,比较容易。

③便于他们熟练应用已有的专业知识,把握各种技能操作的特质,

抓住病案业务质量管理的核心重点。④便于他们研究制定提高质量的措施和持续改进方案,便于把工作任务划分成若干步骤,细化质量管理工作。

通过完善制度建设来形成质量管理的活动框架

制度建设是病案工作质量管理的“脊梁”,

离开了制度就会成为一盘散沙。

通过以制度形式巩固下来的质量管理办法,

是科学的理性权威,用此来规范病案人员的行为,可以促进病案管理整体优化。我院通过完善制度建设,

不仅形成一个有序的指挥链,而且有了巩固质量管理规定的活动框架[]。

随着医院的发展,旧的病案管理制度已不适应这种变化,势必会影响病案质量,

阻碍病案管理的发展。

年前,我院的病案管理制度较粗泛,

缺少工作指南和技术操作规范以及详细的质量评价标准。质量管理工作因缺乏依据,

落实起来比较困难。病案工作者只能凭借知识、能力和积累的经验来判断质量的优劣。

质量管理的活动框架模糊,每个岗位的权力和责任不够明确,

质量管理活动流程不规范。一些质量管理工作难免出现重复性;质量管理工作衔接不好,

很难实现可追溯性,影响了质量管理的持续改进[]。

年后,为保证制度落实到实处,

我院把制度建设作为病案管理的常规工作,根据病案工作的发展和质量管理的工作需求,修订管理制度。《病案室内病历交接制度》明确规定了病历在病案室内流通的活动框架。《质检员管理制度》规定了病案室参与质量控制的职责、内容和操作方法。

《病历回归检查标准》、《整理检查标准》、《审核编码质量检查标准》、《归档检查标准》、《复制服务检查标准》等,为病案监控提供了详细的质量评价标准。

而对《出院(归档)病案排序》、《库房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分类原则》、《终末质控职责》的修订遵循与现有的病案管理水平衔接并不断创新的原则,顺应病案管理的发展需求,重点落实工作流程与规范,围绕质量、安全、管理、服务和绩效,建立质量与安全长效机制。

在制定病案管理制度、操作规范和质量评价标准时,应遵循以下原则:①有理有据。符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规。

②适用性。符合病案管理、使用方面的制度、规范、流程等执行文件,遵循适宜原则。如:病历整理工作质量标准。遵循山东省病历书写基本规范(年版)中的《出院(归档)病案排序》,

修复质量标准符合档案管理的纸张修复原则等制订[]。又如,编目工作质量标准符合疾病分类原则以及病案信息安全管理制度,

按照卫生部医管司数据对接接口校验规则制定。③符合专业特点。制定时应把握各种技能操作所具有的特质,抓住病案业务的核心重点,有针对性的策划、设计和制定。

重点体现专业特点,重点突出病案业务核心部分。如:病案服务工作质量评价标准,重点放在病历安全、服务理念、提供利用的时效上,

编目工作质量评价标准,重点放在客观编码(编码员行使自由裁量权度)、符合疾病分类规范,

重视诊断及手术操作次序的选择[]。另外,完善的制度建设可以通过文字、图形,

运用印刷、局域网等多种形式表达、宣传和教育,

牢固树立质量第一的意识,进一步强化按制度规范办事的工作习惯。不断完善的病案管理制度和增订操作规范和质量评价标准,可以使质量管理工作有出处、有标准、有规范。杜绝浮与纸上、流于形式的现象,

避免制度与工作实际脱节或者阻碍病案管理。病案人员可以以此来处理各种业务,

避免了重复性工作,提高工作“含金量”。

不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘

要想质量管理工作有飞跃,必须不断进行病案管理程序升级改造和功能挖掘。

原先我院的病案管理程序设置的系统功能,仅仅限于病案管理基本流程的使用为主的,对一些质量管理方面的功能设计少有涉及。

导致以前的病案管理质量情况,不能直接通过程序检索和统计,必须辅以手工。后来,我院将一些质量管理的元素加入病案管理程序,

可以达到部分病案管理质量管理的要求。例如:设计质量控制系统,可以将终末质控检查信息记录并示踪。

可复合查询缺陷问题、乙级病历、评分等详细记录,并可根据需求对应制作统计报表。后期结合实际需要,

对质量控制系统进行升级改造,添加了发送返修单功能,增加发单日期、修改具体日期、逾期天数、缺陷率等项目。通过病案管理程序升级改造,

可随时调阅质控信息数据,还便捷地为医院绩效考核提供依据,

解决了手工制作报表的问题,解放了劳动力[]。

我们还不断通过病案管理程序升级改造,充分掌握“病案签收系统”的全面和真实的使用情况。

注重加强与信息管理部门、各类管理人员之间、组织内部机构之间的内部合作与沟通。

对于发现的问题,寻求不断的技术支持,发挥技术力量作用,不断修正、更新病案管理程序。升级改造的“病案签收系统”,

不再必须每天检索出院病历回归率,可以任意组合查询、检索、统计、导出出院病历回归情况。他的再优化,以病案管理程序升级改造为支撑,系统功能更加符合现代病案管理需求。

缩短了工作路径,提高了工作效率,使得质量管理人员进一步从繁杂的操作工作中解脱出来。

另外,

我们还不满足于病案管理程序被动的简单使用,

更勇于挖掘潜在能量。结合质量管理需求集思广益,

通过研究和讨论,敏锐的把握信息化途径,革新信息化质量管理手段,达到病案管理专业创新无止境。年,

我们成功挖掘了统计系统中的逻辑性审核功能。

此功能的合并使用,完美的把卫统表中的首页逻辑性审查部分,

应用到了病案管理编码审核质量检查工作中去。它的提示功能,可以快速、高效地协助编码审核工作质量管理。

年,主观能动的运用病案管理程序的复合查询功能,

对病案管理运行的数据进行自查校验。

通过开展综合检查和单项检查相结合的质量监管,比对已完成操作数量信息记录与实际流通的病历数量,

可以进行数据比对和分析,进一步排查缺陷和薄弱环节,

防止质量问题发生[]。年,我们更进一步突出主观能动性,

积极创造条件,使得所有病案人员都可以借助、应用各种程序,全方位的捕捉到所需质量信息,创造性地、自主地开展质量管控,加大质量控制在量和空间上的涵盖,

力求质量管理效率再提高。再如,以运用两项跨度查询监管病案管理工作效率,以实时监控质量管理目标实现情况为切点,

对病案工作的运行状况,包括组织结构构成、资源配置的合理性、职责分工权责关系以及工作情绪等,进行整体评估。

病案管理程序升级改造和功能挖掘的实现,

必须依靠病案室站在病案学科前沿的高度上,运用科研思维创新能力,加强病案工作质量研究,把病案管理和质量管理的内容和要求,与信息管理部门沟通,

并依托信息管理部门从技术角度帮助实现。目前,病案室已经借助电子病历运行的契机,在编制病案管理软件时,

嵌入病案质量管理的内容,发挥技术力量所具有独特的功能和魅力,完成质量管理方面的功能设计。

推行质量检查员制度、增设操作规范和质量评价标准、施行病案管理程序阶段性升级改造三个措施,加速了病案质量的提高。

病案室参与病案质量控制益于病案管理持续改进。

促使病案工作与质量管理元素紧密相衔接,便于在力求处理加工病历零缺陷的同时,开展过程控制。

能够将质量控制从监测、检查阶段进一步提前到设计、制作阶段方面,将纠正次品贯穿在生产过程中的每个环节,减少了后期检验投入,避免重复性工作,

解放劳动力。

还利于消除各部门间沟通和合作的壁垒,缩短质量控制路径。

同时,帮助医护人员提高病历书写质量,满足患者服务需求。使病案信息数据更加准确、完整,

更好地为绩效和领导决策提供依据。总之,病案室作为医院质量管理不可分割的部分,通过参与质控积极地把握要点,以质量管理需求为导向,

以质量管理为引擎,指导病案管理实践,不断开拓创新、精益求精,使质量控制工作开展地更加完整化、有序化、标准化、科学化[]。

参考文献:

[]全国卫生专业技术资格考试专家委员会。病案信息技术[]。北京:人民卫生出版社,

,,,

。

[]蔡青,衡爱萍,

雷光文,等。病历质控需从细入手[]。中国病案,,:。

[]江捍平,罗乐宣,

李创,等。深圳市医药卫生体制改革三年回顾及展望[]。中华医院管理杂志,,

:-。

[]柴帮衡。质量管理体系[]。北京:机械工业出版社,

:-。

[]吴广平,向阳。档案工作实务[]。北京:北京大学出版社,,,:。

[]邵洪芳,

吴占敖,王洪金。基于射频识别()的智能化病案管理系统[]。中国病案,,:-。

[]医院质量监测系统研究中心。卫生部医管司数据对接接口校验规则(卫生部医管司)[/]。。

病案管理规定篇

病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,

才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。

病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,

也涉及多学科的相关管理知识。

病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,

信息量也随之加大,

这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。

病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,

发挥病案的作用。

病案管理存在的问题

.病案回收过程中存在的问题

①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,

想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;

②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;

③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;

④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。

.病案书写质量上存在的问题

①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;

医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;

②主任贯签不及时;

实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;

④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足的病案不完整规范;⑥字迹潦草,

给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,

这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。

⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,

给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。

采取的措施

严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,

须经医务科同意,

做好借阅登记,督促及时归还。发生医疗事故争议时,

在患者或其人在场的情况下,由医务科封存病案。

外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。

抓好病案书写质量,

加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,

不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案~份进行病案书写质量评分,

并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。

病案书写过程中出现错字时,

应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,

工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,

还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,

提高医务人员法规意识。

为防止病案的丢失,

要求病案管理人员有很高的业务素质,

很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。

严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,

有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,

做好病案室内部的自我监督,

若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。

严格核对制度,

入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。

参考文献

[]吕茹玲。加强病案管理防范医疗纠纷。中华现代医院管理杂志。年月第卷第期。

病案管理规定篇

一、病案管理工作的重要性

、病案是临床科、教、研最基础的原始资料

病案内容来源于临床,

是临床工作最原始、最基础的真实记录。它不仅记载着疾病转归、治疗的全过程,

为临床医疗提供详细信息;还是一本活生生的宝贵教材,为临床科、教、研提供客观、真实的基础性材料。

、病案是解决医疗纠纷的法律文书

病案做为医疗活动的原始记录,是发生医疗纠纷时进行医学鉴定、法院及第三方协调的主要依据,是重要的法律文书。

、病案为社会各界需求病案提供原始证据

病案记载了医疗诊治的全过程,为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定等需求提供原始证据,

使病人的合法权益得到保障。

、加强病案管理,科学发挥病案作用

卫生部对年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善,修改的新版内容其中有一点就是增加电子病案管理相关内容,按照新规定,

电子病案与纸质病案具有同等效力。建立科学、合理、符合现代化管理要求的病案管理流程,

充分发挥病案信息的宝贵作用。

二、我院病案管理工作不断改进的几个方面

、加强医务人员、病案管理人员相关知识的培训

为了适应新形势的要求,

我院自年以来,每年都会选派病案管理人员去北京进修、学习,

考取疾病分类编码员资格证。科室定期组织全科人员进行业务学习、交流,不断提高专业技术水平。另外医院还通过继续教育项目对全院医务人员进行病案书写质量、病案首页规范化填写等相关内容培训,

使病案书写质量得到有效保障。

、不断完善病案管理制度

我院是三级甲等综合医院,

按照河北省三甲医院相关规定要求,建立、修订、完善了病案管理相关制度,

制定了各专业组岗位职责、技术标准和工作流程,使我院病案管理工作更加标准化、制度化和规范化。

、建立病案全流程管理机制

病案全流程管理机制是指以工作流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断,

流程再造优化,流程执行固化,

结合自身的管理目标而形成的管理机制。它是病案送达病案科后在工作流通过程中所有环节的流转管理,是在明确每个环节的工作重点、界定每个环节的工作范围后,形成的一整套病案全流程管理机制。

通过全流程管理机制,

在病案的接收、整理、质控、编目、翻拍、上架、借阅以及示踪等流通环节中,

实施有效地质量监控,大幅度提高了病案管理的工作效率和管理质量,促进了病案信(下转第页)(上接第页)息的分析统计和开发利用。

、定期召开病案管理委员会工作会议

在主管院长的领导下,定期对病案管理工作进行督促、检查,

征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议,听取病案科关于病案管理方面的情况汇报,不断完善病案信息开发利用和现代化管理工作。

、质控科定期对病案书写质量进行抽查审阅

质控科定期随机抽取各临床科室医生病历,

对病案书写质量进行抽查审阅,并将抽查结果上报月质控简报,全院通报,

对书写质量好的医生进行表扬奖励,对不达标的医生进行批评处罚,通过有效地质量监控,

不断提升病案的书写质量,进一步促进病案管理工作的不断提高。

、使用数字化病案翻拍系统

通过数字化病案翻拍系统,对历史病案和每天归档病案进行翻拍处理,

实现纸质病案的电子信息化,并对一定年限的病案装箱打包,

移到别库集中管理。通过数字化翻拍,可以方便、快速地发挥病案信息的实用价值,实现信息共享,节省了人力、物力的投入,

提高了工作效率,加快了病案信息管理工作的现代化进程。

病案管理规定篇

病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动,

包括:文字、图像、图表、影像、辅助检查,诊断、治疗、护理等。它是医护人员记录病人诊断,

治疗,护理过程的最有效和最直接的信息载体。能够使医护人员对病人实施有效的治疗,进行护理质量评价,展开科研教学活动;

能够为学者提供医学研究的第一手资料;为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据;在涉及到医疗纠纷问题时,

是医患双方维护各自合法权益不可缺少的重要法律证据。

病历档案管理现状

随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高,

病案存在的价值逐渐被人们重视和认可,并越来越体现在医疗事业发展中的各个方面。但由于病历档案本身不直接产生经济效益,所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视,

尚存在许多问题。

一、档案意识薄弱,管理制度不健全。由于医院的工作重心是医疗,医院管理的重点是如何提高医疗技术水平,

改善医院环境条件,为病人提供服务。所以,对病历档案的管理制度不健全。

二、医务人员思想认识不足。

由于医务人员对医院病历档案意识的欠缺,

不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范,首页姓名和病程记录姓名不一致,各种检查单不粘贴,

主要诊断不明确等情况,造成医院病历档案材料混乱,

不完善,不规范等问题。

三、法律意识淡薄。《医疗事故处理条例》颁布和实施后,对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求,

职责更明确。

而工作中有少数医护人员法律意识淡薄,缺乏自我保护,证据意识差,该记录的不记录,该告知的不告知,

该签名的不签名,不按规章制度办,造成纠纷不能举证,

结果官司屡战屡败。

四、病历档案质量不高,使用价值不大。

医护人员对病历的书写草率行事、字迹潦草、记流水账、诊断依据缺乏,四个不合理特别突出,质量低,主次诊断不准确,

医学术语使用不规范,记录不及时、不完整,不询问病史,不深入了解病人,

不按病历书写规范进行,造成病历档案存在诸多质量问题。

五、病历材料收集不及时规范。由于各种原因,临床医师不按照规定的时间交接病历,

这就使得档案材料收集不全面,

不规范,直接给统计管理工作造成了诸多不便。

即:统计报表上报不及时,准确率下降。

六、从档案人员的业务水平看,档案人员的管理知识亟待更新,

管理素质有待提高,医院在人才培训中应纳入计划,

对管理人员进行系统培训。

七、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小,设备陈旧,管理技术落后,

制约了医院病历档案事业的发展。缺乏信息化管理系统,病历档案资源的开发利用困难重重,在装订、储存、检索上操作繁琐,

工作量大,

效率低。

病案管理的对策分析

一、加强领导,建立组织

医院要成立以医务科、护理部、病历档案室负责人组成的医院病历档案管理委员会,

对医院的病历档案工作实行全程管理。并结合各自医院的实际情况,制订相应的病历书写规范;制定各项规章制度,

明确工作职责,

使病历档案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制,严格执行

进一步完善各项规章制度和管理措施,制订病历借阅制度,加大监督管理力度,

严格执行各项规定。

三、确定质量目标,加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分,必须加强病历质量管理。首先,

制订质量管理方案,建立质量管理小组制定制度、工作流程,实施全面质量管理控制。其次,

加强对医护人员质量教育,强化病历档案质量意识,进行病历档案书写规范化培训,使其提高书写水平。

最后,对病历档案管理人员要加强自身学习,提高病历档案管理水平。

四、实施电子病历,用计算机管理电子病历档案

电子健康记录包括大量的资讯,

如病史,药物,过敏,免疫状况,实验室测试结果,

测试结果等,放射成像和计费信息。用计算机管理电子病历,使用方便,易于查询。