美国医疗制度改革【美国医疗制度改革】

好文网为大家准备了关于美国医疗制度改革范文,好文网里面收集了五十多篇关于好美国医疗制度改革好文,希望可以帮助大家。更多关于美国医疗制度改革内容请关注好文网 篇一：美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示 美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示 一、美国医疗卫生体制的主要概况 （一）强力推行医改法案。长期以来，多任美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但屡因一些利益集团的强烈反对，而最终流产，美国也成为经济合作与发展组织（OECD）中唯一没有建立全民医保制度的国家。年月奥巴马总统执政以来，一直致力于推行医疗改革。经过不懈努力，年月日，奥巴马总统签署了新一轮医改法案，将于年月日正式实施。 总的看，奥巴马医改主要解决健康权应属美国公民的基本权利、加大政府在维护民众健康中的责任以及抑制医疗费用高速增长等方面问题。 实现全民医保覆盖是奥巴马医改法案中最为重要的内容，其目标是使%以上的美国公民拥有医疗保险。目前，全美约有万人（其中含万美国公民）没有任何的医疗保险，主要包括两部分人：无力支付医疗保险经费的贫困线以上的无业年轻人、自由职业者、临时工和低工资人员以及其它低收入人群等，这部分人群所占比例约为%；年轻的高收入者（自认为身体健康无需购买商业保险），占比约为%。奥巴马政府力图通过建立可负担、可获得、全覆盖的商业医疗保险体系和对低收入人群实施政府补助等方式，将其中万美国公民强制性地纳入医保范围。医改法案的其它主要内容还包括：改革支付方式和服务模式，提升医疗服务质量；成立国家预防和健康委员会，统筹做好疾病预防、健康促进和公共卫生工作；设立国家卫生人力资源委员会专门负责提升医疗服务水平；严厉打击欺诈、滥用医保和医疗服务行为，实行医生支付阳光法案，提高透明度；开拓生物制药（仿制）的新途径以及保障医改支出等。 （二）依靠政府和市场共同建立医疗保险制度。年美国国会决定采取商业化、市场化的模式解决民众的医疗保险问题。但是，由于私人保险公司的逐利性，使得老年人、残疾人和穷人难以被医疗保险覆盖，高峰期医疗保险也只覆盖了%的民众。为此，年美国国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立社会医疗保障制度（Medicare）和社会医疗救助制度（Medicaid）。 目前美国医疗保险制度主要有两部分组成： 、商业医疗保险。由雇主和（或）个人共同筹资，根据筹资额度享受不同的待遇水平。目前约覆盖%的人群，其中雇主保险和个人保险分别覆盖%和%的人群。 、政府医疗保障。主要由政府负责筹资，覆盖约%的人口，具体又分成三块： （）Medicare制度：即社会医疗保障，俗称老残人医疗保险，其经费来源于政府征收的工薪税，主要覆盖岁以上老年人、残疾人和晚期肾衰竭病人，约覆盖%的人口。 （）Medicaid制度：即社会医疗救助，俗称穷人医疗救助，主要覆盖政府规定的贫困线以下家庭及符合特定标准的个人与家庭，约覆盖%的人口，由联邦和州政府大体按照的比例筹资。 （）政府医疗补助项目：包括偿付医院无主债务等，约覆盖%的人口。在任何情况下美国医院急诊室都不允许拒收病人。美国病人欠费约占医疗费用的%左右，联邦政府负责承担%，其余部分主要由医院和商业保险公司、慈善救助等途径解决。 总体而言，在美国医疗费用占比中，政府性资金占%，商业保险占%，个人自付占%，慈善救助占%，其他渠道占%。 （三）建立多元化富于竞争性的医疗服务体系。美国的医疗服务体系由公立医院、私立医院和基层诊所等组成。目前，全美医院数量总体约为余所。从性质上划分为政府举办的公立医院和非政府举办的私立医院。其中，私立医院又分成非营利性和营利性医院。公立医院定位于为穷人、精神病人、退伍军人等特殊人群提供服务，主要集中在三类医院：退伍军人医院、精神病医院和属于安全网的医院（属为穷人提供基本医疗服务的Medicaid定点医院）。各州可自行决定是否设立公立医院。近年来，美国公立医院数量呈现递减的趋势，目前占比仅为%左右，床位数占比约为%。私立医院以非营利性医院为主，占比%，营利性医院占比%。私立医院床位占医院总床位数的%（非营利性医院床位占比%，营利性医院为%）。此外，基层诊所和社区卫生中心大多数为营利性医疗机构，主要由医生个体开业举办。 （四）同步改革支付体系和服务模式。美国的支付体系和服务模式是紧密结合的。从趋势而言，无论是在基层还是大医院，通过对支付方式改革引导医疗服务模式更多地体现全程、连续和综合等方面的特点，践行预防为主，遵循以人为本的基本原则。年以前，美国对医院主要是按项目付费。之后逐步改为按诊断相关组付费(DRGs)、打包付费等。对医生实行按项目付费、按人头付费以及直接发放工资等。药物则实行按项目付费等。兼顾医疗质量和费用双重因素考量，美国通过费用打包支付等多种方式，推行健康维持组织（HMO）、责任制医疗组织（ACO）以及医疗之家等服务模式，为民众提供从疾病预防、治疗到康复乃至老年照料等“一条龙”的医疗卫生服务。 （五）大力推进医疗卫生信息化建设。为提升医疗卫生服务的质量、安全和效率，解决美国医疗卫生体系“碎片化”的现状，促进医疗卫生服务“从家庭作坊向后工业化”的转变，美国大力推进医疗卫生信息化建设。奥巴马政府成立一个约人组成的医疗卫生信息化标准委员会，负责顶层设计有关宏观政策、研究制定有关技术标准和实施策略等。美国国会要求奥巴马政府推进医疗卫生信息化必须达到“有效应用”的标准，具体有个原则性要求：、医生将医嘱录入计算机系统。、医院间交换卫生信息数据。、信息系统自动报告医疗服务质量状况等。具体而言，就是要利用大数据和云平台技术，实现医疗机构的所有处方、临床记录和检验记录的电子化管理。联邦政府对信息化建设投入亿美元，其中亿美元为建立系统与管理制度，亿美元作为奖金，激励医院加快推行电子化进程。根据规定，年底前，对完成信息化建设任务的每所医院奖励万美元。如在年以后仍然没有实现信息化，也就是没有达到“有效应用”标准的医院，将扣减%的Medicare和Medicaid资金。美国医疗卫生信息化进展较为顺利。医院门诊电子健康病历的应用率已经由年的.%快速增长到年的.%，医院电子健康档案应用率则由.%上升到.%。在完成信息化的地区，居民在网上可查阅自己的个人健康档案数据。 （六）完善医院治理方式。美国的医院一般设立理事会负责管理工作，理事不领取报酬。院长由理事会负责聘任，没有行政级别，副院长和科室主任由院长聘任。医院在财务、人事等方面享有充分的自主权。医院不依靠药品挣钱，门诊一般不设立药房。医生开具处方后，通过网络信息系统将其自动传输到零售药店，由患者自行购药。药品经销商独立于医院和医生之外，相互之间没有直接的经济利益关系。此外，美国医院临床质量标准一般由相应的专业协会制定和推行，主要关注质量、安全、品牌、科研和病人满意度等方面的指标要求。注重开展医疗机构间的横向或纵向同业监督，由第三方公布质量评价数据，让商业保险公司和民众择优就医。同时由社会中介组织开展医疗质量的评审和检查。美国的医院重视开展临床研究工作，有大量的专、兼职研究人员在医院内从事循证医学和转化医学等方面的研究。在麻省总医院，政府及其有关机构支持的直接和间接研究经费约占医院收入的%。 （七）健全医生的培养和管理机制。美国医生的培养较为严格和“漫长”。学生在综合性大学就读本科年后，自愿选择报考医学院校，能够就读医学院的学生都是较为优秀的。医学生在经过年医学院校学习后，获得医学博士学位。之后，再经过规范化住院医生培训合格后才能成为执业医师。在美国获得全科医生执业资格一般为岁以上，获得专科医师资格一般为岁以上甚至更长，比我国获得执业医师资格要晚年左右。医生培养过程始终遵循层层淘汰和“严进严出”的原则，在医生资格考核中，医患关系沟通与临床实践能力是考核的重要内容。经过规范化培训的医生，无论工作在城市还是农村，大医院还是小医院，其医疗技术水平相对较为均衡，没有太大的差异性。 美国医生培养成本较高，有美国学者估算年均约为万美元。但是，美国的医生收入水平很有吸引力，是全社会平均收入水平的-倍甚至更多，%左右的医疗保险费用支付给医生，学医是多数美国学生的第一选择。医生及其所在的管理公司可以与医院和保险公司谈判工资待遇。院长作为医院的“核心人物”，其收入水平远高于一般医生的收入。 美国的医生在取得行医资格后即可个体开业，也可长期受雇在一个医院，还可以医生管理组织的形式与医院签约。%的医生不固定在同一个医院，其余%的医生一般固定教学医院等大型医院。美国的医生具有很高的社会地位和经济地位，医疗纠纷很少发生。一般而言，只有在急诊室才发生少量的纠纷。出现医疗纠纷后，由政府有关机构先行调解，调解失效后主要通过司法途径依法解决。一旦发生病人殴打医务人员的事件，由警察在第一时间内依法处理。 （八）在卫生领域积极应对人口老龄化。美国人口老龄化尤其是高龄化趋势不断加剧。岁以上人口比例年为%，年将高达.%。美国高度重视应对人口老龄化带来的一系列挑战，在健康与人类服务部内设立老龄化局，在各州和地方设立老龄化办公室，切实加强了统筹管理和综合协调工作。美国建立了覆盖家庭、社区和医院的卫生服务照料网络。Medicare、Medicaid以及商业保险资金支持老年人口获得基本的医疗服务和长期照料、康复等服务。%的Medicare资金投入到老年人的临终关怀服务中。 美国目前正在推行基于医务人员的、为社区内体弱老人提供一系列综合服务的老年人全程照护项目。其主要内容是，Medicare和Medicaid以及商业保险公司按人头支付费用给非营利性组织，由其组成由老年病学专家、护士、社会工作者、物理治疗师、日间照护中心人员等组成的跨专业团队，向老年人提供包含医疗、预防以及家政等服务在内的一揽子服务。所需费用由相应的医疗保险资金支付，病人不需承担费用。医疗保险资金实行结余归己、超支按比例共担的篇二：美国医疗保障与中国对比 美国养老保险制度与中国养老保险制度的比较分析 摘要： 养老保险是一种社会保险，是根据国家法律规定，对到达退休年龄的老年人，由国家和社会提供物质帮助以保障其晚年生活所需的社会保障制度。本文纵观我国养老保险制度的发展历史，针对我国社会养老保保险制度的现状及特点，比较我国养老保险与美国养老保险制度的差异，从而完善中国现有的养老保险制度。 一、 美国养老保险制度简介 .美国养老保险形式 美国的养老保险分为三个部分，即联邦退休金制度、私人年金计划、个人退休金计划即个人储蓄保险。 ..联邦退休金制度 联邦退休金制度是美国最基本的养老保险制度，美国联邦政府的法律国定，职工退休年龄不分男女都是岁，同时必须具有年以上缴费年限，才能享受待遇。养老保险费完全由雇主和雇员缴纳，政府不予负担。养老保险的费用，国家以征收社会保障税方式筹集，由雇主和雇员按同一税率缴税。 联邦退休金制度通过法规规定岁可能享受全额养老金，同时，允许提前退休，但养老金减额发给，雇员最多可以提前到岁退休，但每提前一个月退休，养老金减发.%；如岁退休只能拿到相当岁正常退休人员退休金的%。除了提前退休养老金减发之外，联邦政府也规定年满岁以后最多可再推迟年退休。岁之后每推迟一个月退休，养老金增发.%，最高岁退休时可拿到%有关教师节的作文的退休养老金。年满岁以后退休者，养老金不再增加。联邦退休金制度的替代平均水平约在%左右。 ..私人年金计划 私人年金计划由各企业自愿建立。美国政府向雇主提供税收优惠措施以鼓励雇主为雇员建立“私人年金计划”。税收优惠政策之下的“私人年金计划”是美国联邦退休制度的一个强有力的补充。目前全美有%的雇员参加了私人年金计划。 “私人年金计划”主要有两类： 第一类是确定待遇方式，即雇主对雇员允诺雇员退休后给予的退休金数额，并根据允诺由精算家计算确定每年的存储金额。这种方式也是美国大部分企业目前采取的办法。 第二种是缴费方式，即先确定缴费数额，退休时按照累计金额(包括本金、利息、投资利润等)确定退休金额数，这类方式不需要向退休金担保公司担保。 ..个人退休金计划即个人储蓄保险 个人退休金计划自愿参加，储金一般个人/,企业处/；联邦政府通过免征所得税以扶持和鼓励。此项计划的最高存款额为每年美元，并且必须在每年的月日前存入。所存款项，连同利息在退休后即可领取，也可继续存入银行，但到达岁时必须使用。对于年薪超过一定数额的，不能参加这项计划。 二、 中国养老保险制度简介 .中国养老保险形式 在年之前，我国养老保险主要分为三类：城镇职工基本养老保险制度，新型农村社会养老保险制度以及城镇居民社会养老保险制度。年月日，国务院总理李克主持召开国务院常务会议，决定合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。 ..城镇职工基本养老保险制度 城镇职工基本养老保险制度其基本模式是社会统筹与个人账户相结合。社会统筹不分采取现收现付模式，均衡单位负担；个人账户不分采取积累模式，体现个人责任，全部由个人缴费形成。其覆盖范围涉及城镇各类企业及职工，企业化管理的事业单位及职工，城镇个体工商户和灵活就业人员，以及企业招用的农民工。养老保险基金主要由企业和职工缴费形成，企业缴费比例一般不超过企业工资总额的%，个人缴费比例为%（上海为%），由用人单位代扣代送你一轮明月 作文缴。城镇个体工商户和灵活就业人员参加基本养老保险的缴费标准为当地上年度在岗职工平均工资的%，其中%记入个人账户。凡是达到退休年龄，男岁，女干部岁，女工人岁，且缴费年限累计达到年将有资格领取养老保险金。达到退休年龄但缴费年限累计不满年的，不发给基础养老金，个人账户储存额一次性支付给本人，终止基本养老保险关系。 ..城乡居民社会养老保险制度 城乡居民社会养老保险实行个人缴费和政府补贴相结合，社会统筹和个人账户相结合。其有两个突出特点：一是资金来源除个人缴费外，还有政府对参保人缴费给予的补贴，个人缴费越多，政府补贴也越多，而且个人缴费和政府补贴全部计入参保人的个人账户。 二是养老金由个人账户养老金和基础养老金两部分构成，个人账户养老金水平由账户储存额，也就是个人缴费和政府补贴总额来决定；基础养老金则由政府全额支付。 三、 中美养老保险制度对比分析 在社会养老保险制度上,中国和美国均为传统社会保险型模式,两国均认同“部分基金制”的改革取向。中美两国的养老保险制度各有特点,但在人口老龄化、基金支付能力等方面,我国面临着更为突出的挑战。因此，将从以下七点来对比中美养老保险制度的优缺点以及美国养老保险制度能够为我国带来的启示。 .养老金投资手段及回报 美国企业养老保险大多采取积累制，养老基金几乎都参与金融市场运作，因此养老金回报率也就高。但回报越多，风险也就越大，当经济不景气，尤其是遇到全球金融危机以来，养老资产损失严重。我国养老金投资基本在于银行存款以及国债，投资手段非常单一，受市场经济波动影响也就较美国小很多。投资手段的单一也就导致政府用于养老金发放这部分的财政压力巨大。 .企业自我投资风险 美国的企业养老金基金大量投资于本公司股票,风险倍增。年底,安然公司破产,给大量投资于安然股票的本公司员工造成巨大损失。因为他们既因失业丧失了薪酬,又因股票崩盘痛失退休金,而此种祸不单行的惨痛事件屡有发生、并不鲜见。 .政府作用 由于养老保障问题并非简单的经济问题,实质上是影响深远的社会问题和政治问题,攸关社会经济发展全局,因此,在美国，当一些大型企业由于财务危机引发养老金支付危机时,政府就必须承担起责任来。而在中国，养老保险制度模式是社会统筹与个人账户相结合。政府对养老保险基金作统一的投资，政府在养老保险制度中作用也就比较明晰。 .管理机制 美国的基本养老保障由联邦政府集中统一管理。联邦政府设立社会安全（保障）总署，负责全国社会养老保险有关法律的制订和对全国政策业务的指导。全国划分为个大地区，分设社会安全（保障）局，并在各县、州（市）分设办公室，具体承办社会养老保险事务。形成了一个社会保障网络，上下职责分明。各县、州（市）地方政府，不承担国家养老保险，只根据本地区实际情况，制订补充养老计划。美国所有公民都有一个相互不重复的社会保障号，对从业人员和退休者实施社会保障关系的管理。社会安全（保障）机构的日常管理费用，从社会保障税中按比例提取，每年确保到位，保证了各项社会保险业务的开展。而中国的基本养老保障各地都会出台不同的规章规则，当遇到人口劳务流动时，养老金的计算就会繁琐复杂。 .控制退休年龄手段 美国的法律规定，凡年满岁退休时，才能享受%养老金；同样，如果年满岁仍不领取养老金者，每延迟领取养老金一年，增加全额养老金的%，直至年满岁，开始领养老金时，每周可领取全额养老金的%；对于有的企业为雇员在岁岁之间办理提前退休的，其养老金由企业全额交付。这一政策，既引导从业者不要提前退休，又保护了希望晚退休、推迟领取养老金者的利益。这对于减轻基金支付压力是有利的。在激励机制方面，我国的养老保险制度就比较欠缺。例如山东省青岛市规定，基础养老金标准为每人每月 元，对于缴费超过 年的，每超过一年加发 %的基础养老金，也就是每月会多得 . 元的基础养老金，一年才多得到 . 元，很显然激励作用不大。 .养老金替代率 在养老金替代率方面，中国与美国都控制在一个较低的水平，这有利于多层次的社会保障发展。 .管理技术化程度 美国将高科技用于社会保障系统的运作和管理上，大大提高了社会保障管理服务的社会化程度。凡是持有社会保障号的美国公民行之有效美国内的哪一地区流动就业，只要按规定在当地缴纳一定数额的社会保障税，就能自动接续社会保险关系。中国在社会保障系统的运作和管理上缺少有效的管理方式，资金管理上也是不公开透明，美国的做法是值得我们去借鉴的。 四、 总结 通过以上的比较可以看出，两个的养老保险制度各有优缺点。美国的养老保篇三：中国与美国医改的比较 美国医改为什么这么难？ 美国医改为什么这么难？ 背景：●年全年，美国申请破产的家庭中高达.%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”。 ●美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。 ●在某种意义上，美国这次医改是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。 美国的医保制度遭世人诟病 近来美国的全民医疗保险制度改革问题引起热议，美国的医保制度遭世人诟病是不争的事实，一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保，一些不那么发达的国家，如俄罗斯、印度、巴西、智利以及社会主义国家古巴、朝鲜也都有全民免费医疗制度，尽管免费医疗的水平不一。作为世界最强的且最热衷讲人权的美国，至今却有多万人没有基本医疗，这实在有损美国的国际形象。 另一方面，美国目前人均医疗消费之高世界领先，医疗效率却要世界倒数。世界卫生组织的一份报告显示，在被统计的个国家中， 美国人均医疗支出排名第一位， 而国民总体健康水平排名却只有第位， 医疗筹资分配公平性排名在第位左右。 年，一位美国学者曾指出，古巴人很穷，人均收入约只有美国的/，但那里每个人都有基本的医疗保障，没有营养不良或无家可归的人，婴儿死亡率和预期寿命几乎同美国一样。 有研究表明，美国家庭因病致贫、企业因不堪医保费用而破产或亏损的比例相当高。年全年，美国申请破产的家庭中高达.%的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。 受影响的 美国的百姓与家庭 美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，近年来，三分之一以上的 中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国标志性大企业的问题则更为严重。有人指出，每辆通用汽车的价格中有高达美元是为其员工支付的医疗保险成本，这在世界所有品牌的汽车中位列第一。 一般美国人的医疗保险是同工作挂钩的，法律强制雇主为雇员购买。也就是说，有工作能纳税的人有医疗保险，而没工作或临时工作的人没有保险。奥巴马要为这多万没有纳税的岁以下且处于贫困边缘的人提供医疗保险，钱从哪里来？联邦政府现在只为岁以上的老年人和贫困线下的穷人提供医疗保险，新增的这部分医疗保险，显然要增添现有纳税人的负担。 奥巴马当然明白增税的危险性，他提出医改的大部分费用将来自对现有联邦医疗保险体系的节约挖潜。这意味着或被反医改者理解为，要削减现有的医保水平。因此遭到保险公司、制药商、医疗机构和老人协会的反对。 为什么改革这么一个有明显问题的医保体系在美国这么难？这里面有什么更深层次的背景？ 美国人最怕征税和大政府 自年杜鲁门总统提出建立全民医保体系，其后的几位民主党总统如肯尼迪、约翰逊、克林顿都为此作出各种努力，但都没有成功。这次奥巴马发誓，宁可只做一届总统，也要完成这件事。任何改革都会引发既得利益者的反对，美国医改也不例外，但这些利益集团却打出捍卫美国传统价值或美国信条的旗号，这触动了美国人特殊的敏感神经。 与其他国家人民相比，美国人更怕什么呢？一是征税、二是大政府，因为这两个东西会侵犯个人财产权和自由。当年正是对英国征税的恐惧导致了殖民地革命，才有了美国。历届美国政府对征税向来谨慎，美国在经合组织各国中各类税收占GDP的比例为倒数第二低。大政府则象征着专制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也会压制市场经济的自由。奥巴马医保方案的反对派就是利用了美国人的这两大恐惧。共和党反对的主要理由是：这会让政府接管医疗界，让美国走上“高税收、高福利”的道路，削弱美国的经济竞争力和个人奋发进取的动力。有学者指出，“美国有很多人很穷，没有医疗保险，但是他们就是对政府充满了怀疑，反对一切形式的国家化。” 有人听说奥巴马政府开通了一个电子邮箱，让人们将自己对医改的意见发送过去，就大发牢骚：这不是让老百姓向政府汇报思想吗？这样的社会如同乔治·奥威尔的政治讽刺小说《》中的情景，太可怕了！ 个人主义与基督教福利观念长期并存 当然，在实际上，美国人的生活一刻也没离开政府，但美国人就是这么想象政府的。有学者甚至认为，美国人对政府的怀疑和警惕，怎么高估都不会过分。 但包括美国在内的整个西方福利救济观念受基督教影响很深，在基督教义中，慈善救济是一种宗教义务，在穷人得到物质救济的同时，富人的灵魂也得到拯救。 但这种基督教救济观念在近代以来，被个人主义福利观所补充。这种个人主义传统认为，无论从经济上还是道德上，一个人应该依靠自己而不是依靠别人。所谓“自助者天助之”。自助不仅是美国建国至新政以前制定救济政策的出发点，而且对新政以来至今的社会政策仍有很深的影响。 美国是世界上最奉行个人主义的地方，这种个人主义传统必然在福利救济传统中留下深刻的烙印。 政治家、发明家富兰克林对后来美国福利观念的发展影响很大，他写的《富兰克林自传》和《穷查理历书》风靡西方乃至世界，更为美国新移民人手一册的人生指南。他坚信贫困是个人原因，强调贫困的社会原因不可避免地会加重对社会的依赖。对穷人做好事之道不在于使他们在贫困中过得舒服些，而是要引导他们依靠自身努力走出贫困。 说美国救济思想中有浓厚的个人主义色彩，绝不意味着美国人尤其是富人都是一毛不拔的“铁公鸡”。从钢铁大王卡内基到微软创始人比尔·盖茨这样的富翁中，有很多都是慈善事业的热心人，他们主张征收财产累进税。卡内基在其有世界影响的《论财富》一文中，留下“死时越有钱，越丢脸”的名言。因此，在美国福利观念中，个人主义与基督教福利观念长期并行，虽然在美国历史上大多数时期，前者明显占上风，后者只是新政以来至上世纪年代才进入社会政策议程。 这两种传统有明显的党派色彩，可以大致认为，民主党往往是社会福利权利的倡议者，共和党则更信奉个人主义、市场力量和小政府。当前美国人对医疗改革的辩论中，这种党派分野也很清楚。 奥巴马医改得到多数普通美国人支持 世纪初以来，一些美国政治家和学者将新政以来的大政府现象归结为福利制度的发展，认为弱势群体福利权利的扩张导致了政府权利的扩张，因为这些权利都是在政府的干预下取得的。如同反医改派利用美国信条一样，支持医改派也用权利平等做宣传，因为贫困和恐惧疾病的人都是不自由的。 尽管目前民主党人在两院中尚占多数，但一些民主党人对医改将增加财政赤字，以及能否提高医保效率也心存疑虑。一些人认为，现存医保的高花费、低效率与政策强制相关，再扩大政府在医保中的作用，后果难料。这使自罗斯福新政以来美国人对于公民福利权利的争论进一步升级。 用阶级观点分析，福利也可以被理解为对穷人遵守社会秩序的一种“策略性报酬”。因为在穷人饥寒交迫的时候，富人即使住进城堡也不会安全。在这个意义上，福利权代表着一种将公民中的弱势群体整合到主流社会中的政治努力。所以，即使最激烈的财产权利拥护者也会同意确保社会中每个人有基本的生活条件。 此次医改是一次社会资源的再分配，一些弱势群体将以医疗福利的形式得到更多的份额。一些民调显示：尽管因经济刺激措施和医改遭到反对，奥巴马的支持率近来有所下降，奥巴马的医改还是得到了多数普通美国人的支持。 在某种意义上，这也是一次草根民主与精英民主、个人财产权与社会利益、市场作用与政府功能的较量。尽管目前尚难言这场较量的最终结果如何，但无论结果怎样，奥巴马医改方案的提出本身就是美国福利观念的一次进步。 奥巴马医改主要原则： 一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。 二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。 三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。 四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。 五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。 六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。 七、改善患者安全，提高医疗服务质量。 顾昕，北京大学政府管理学院教授。美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后。年，顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家，北京市医疗卫生体制改革政策咨询专家。 中国新医改正在紧锣密鼓地推行，而美国的新医改尚处在“征求意见”的阶段。中美两国政治体制和公共政策决策机制不同，因此其“征求意见”的特色也有所不同。在中国，公共政策的主要制定者是行政部门，“征求意见”颇为集中化且讲究不争论，各类研究机构（智库）和有关协会撰写“万言书”，均以内部报告的方式递交有关政府部门。在政策定案之后，有关建议书也鲜有公开发表，只是有些媒体披露一鳞半爪。 美国公共政策的“征求意见”过程不仅分散，而且充斥着激烈的争论。美国总统看起来权力很大，但对公共政策，大多只能提出“征求意见稿”。定稿者是国会；当然，总统如果不满意国会的定稿，可以动用否决权。对有关公共政策的议案，国会议员首先要公开争论一番。民间智库、利益相关者的协会、学者们也会利用各种场合，大张旗鼓地辩论。国会有时也会邀请各方人士，举行公开听证会。这两种“征求意见”的体制孰优孰劣，不是本文的话题。有意思的是，由于美国医改的政策辩论热闹非凡，于是吸引了全球的目光，不少中国人自然也对此兴味盎然。有些中国人乃是纯粹对美国感兴趣，但多数中国人还是想从美国的经验教训中汲取一些可供中国借鉴的东西。 虽说美国与中国的可比性不高，但是同搞医改，毕竟有不少事情是相通的。有关美国医改的报道和评论，常常是把不少美国话直译成中文，让不少读者云里雾里。本文试图用中国新医改的语言，解读一番美国的新医改。所谓“新医改”，就是“新一轮医疗体制改革”的简称。美国这次也是“新医改”，乃是因为克林顿在首任总统期间由希拉里主持曾经搞过一次医改，可那一次绝不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉里为此郁闷了好几年。 中美新医改都因看病贵 美国为什么要搞新医改呢？其中的缘由同中国有几分相似，但也有不同。中国是“看病贵”、“看病难”，美国主要是“看病贵”，看病并不难。中国人看病贵的主要原因，或者说老百姓不满的主要原因，是所谓的“供方诱导的过度消费”，即医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查。这种情形在美国即使有，也的确是少数。美国人看病贵，主要原因如下： .美国医生的收入，那是相当的高。（顺便说一下，这就是美国看病不难的根基所在。医生们挣大钱，年轻人才愿意学医，老百姓看病才不难。中国有不少老百姓抱怨看病难，但同时希望医生“奉献”。） .美国的创新多，新药、新技术层出不穷，新的东西自然就贵。 .美国医疗服务的品质比较高，不仅乱哄哄的医院很罕见，而且病人哪怕是在乡村诊所看病，如果病情危急需要紧急转院，就会有直升飞机降临。美国政府倒是很听毛主席的话，“到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去。”在不少人气不旺地区开设了公立社区卫生服务中心，并且以相对高薪聘请医生们去那里服务。 .美国不流行多吃药，但流行多检查，主要原因是为了防范患者诉讼，这就是所谓“防范性诊疗”。道理很简单，万一检查不足，一旦误诊、错诊，打起官司来，医疗机构就会财名两失。 美国医保费大涨 带给企业沉重负担 美国看病治病这么贵，没有医疗保险是万万不能的。医疗费用越来越贵，医疗保险的保费自然就会水涨船高。在过去的八年内，美国医疗保险参保费可谓“一飞冲天”，居然翻了一番，是工资增长幅度的.倍，而且各种各样的医疗保险还增加了参保者的自付部分，例如提高自付比、增设起付线、设立封顶线等等。参保者的负担自然加重了。 美国医疗保险保费大涨，还给企业带来了沉重的负担。通用汽车闹到了“破产保护”的地步，其员工医疗保险费太高，也是其中的一个小因素。医保影响到了美国企业的竞争力，这可是一个大问题。要明白这一点，必须说一说美国的医疗保障体系。 美国是唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公立医疗保险。大约％的美国人是公立医疗保险的受益者；其余的美国人，只能参加商业医疗保险。从全世界来看，商业医疗保险在美国最为发达。顺便说一下，这也是美国医疗费用较高的另一个原因，医保费的一部分要变成商业医疗保险公司的利润和分红。 一般来说，美国的“工作人群”大都参加雇主以团购方式选定的商业医疗保险，而雇主一般为雇员参保提供一些补贴，政府则为补贴提供一定的税务优惠。然而，医疗保险保费的“一飞冲天”，连通用公司都吃不消了，自然会给大批中小企业带来沉重的负担。 由于商业医疗保险成为医疗保障体系的主干，美国没有实现全民医保，这在发达国家是绝无仅有的。美国有大约万人没有任何医疗保险，大约占美国总人口的％-％。这批没有医保的人自然不包括老人，也不包括穷人（即美国的“低保对象”），甚至也不是失业者。大多数无医保者来自“工作家庭”，即至少有一位家庭成员有工作，但这些工作者的雇主无力团购医疗保险了，而他们自己也无力或者不愿意从市场上直接购买医疗保险。 其实，每次美国总统竞选，医改（常被翻译为“健保改革”）都是主要话题之一。这一次，奥巴马和拜登在竞选时就给出了一份新医改方案的征求意见稿，洋洋洒洒万言字，其内容可以概括为一点：解决“看病贵”，但又不能降低现有的医疗服务品质。 要想降低医疗服务的成本，奥巴马提出的方法包括：（）加强对医疗卫生信息技术的投入；（）改善预防和慢性病管理；（）推进预防与公共卫生。这些都是在世界各国通用的措施；在美国，有些容易，有些艰难。投资于IT，这是美国的强项，自不待言；但加强预防、提高健康水平，需要美国人改善饮食结构，相当于让老美多吃豆腐、少吃薯条，这可比登月还要难。 除此之外，奥巴马新医改的最重要内容，就是推进全民医保。其实，这也是历次美国医改的核心内容。推进全民医保，本身就具有重要意义，而且在当前的形势下，还具有立竿见影的工具性意义，即缓解“看病贵”。这一点同中国的情形有些相似。要知道，没有任何医保